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EXPOSE SUR LA MENINGITE BACTERIENNE Définition Une méningite bactérienne est un

EXPOSE SUR LA MENINGITE BACTERIENNE Définition Une méningite bactérienne est une inflammation des méninges, dont l'origine est généralement Infectieuse. Elle se traduit par un syndrome méningé (céphalées, raideur de la nuque, photo- et phonophobie, vomissements) et un syndrome infectieux avec fièvre élevée. Les micro-organismes en cause sont principalement les bactéries et les virus. Les champignons, et plus encore les parasites, ne sont que très rarement responsables de méningites ou de méningo-encéphalites chez les sujets non immunodéprimés. L'analyse du liquide céphalorachidien (LCR) est incontournable devant toute suspicion d'infection du système nerveux central. Le LCR normal est clair, normo-tendu (pression mesurée inférieure à 10 cm d'eau) et sa composition est la suivante : globules blancs inférieurs à 5/mm3, absence d'hématies, protéinorachie < 0,40 g/L, glycorachie ≥ 50 %de la glycémie (ou < > 2,5 mmol/L). Au cours des infections méningées, le LCR peut être macroscopiquement purulent, trouble ou clair. Dans les infections bactériennes, il est généralement purulent ou trouble et l'on parle alors de « méningite bactérienne » EPIDIOMIOLOGIE Leur incidence annuelle est de 4 à 6 cas/100 000/an chez l'adulte. Elles sont Principalement liées à Neisseria meningitidis chez l'adulte jeune et à Streptococcus pneumoniae, à tous les âges. Ces deux bactéries représentent plus de 80 % des Étiologies des méningites purulentes. La porte d'entrée la plus fréquente est le Nasopharynx et les voies aériennes, l'atteinte méningée étant hématogène. Les autres bactéries, telles que Listeria monocytogenes (plus volontiers responsable de méningoencéphalite à LCR clair), Staphylococcus aureus, streptocoques et entérobactéries, sont beaucoup moins fréquemment en cause. Signes cliniques Les méningites bactériennes se caractérisent par l'association d'un syndrome méningé et d'un syndrome infectieux. La présentation classique du patient est « couchée en chien de fusil », dos à la lumière. Les céphalées sont intenses, s'accompagnent de photophobie et de vomissements. La raideur méningée est caractérisée par une résistance invincible et douloureuse à la flexion passive de la nuque. Les autres signes d’irritation méningée (signe de Kernig : résistance douloureuse s'opposant à l'extension passive des jambes, hanches préalablement fléchies sur le bassin ; signe de Brudzinski : flexion involontaire des membres inférieurs à la tentative de flexion passive de la nuque) ont une sensibilité faible dans cette pathologie La fièvre est rapportée dans 77 à 95 % des cas selon les séries et est parfois Accompagnée de signes de sepsis sévère (hypotension, polypnée, encéphalopathie). Ces signes cliniques n'étant ni sensibles ni spécifiques, la ponction lombaire (PL) doit Être pratiquée devant toute suspicion diagnostique, en l'absence de contre-indication TECHNIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE Hygiène des mains : lavage préalable avec un savon antiseptique, port d'un masque non nécessaire. Installation du malade : étape fondamentale. Choix de la position dépendant de l'état du malade, assise si le malade est conscient ou sans déficit ; couchée si le malade est inconscient ou déficitaire : • A. Installation en position assise : malade assis au bord du lit, jambes Pendantes, soutenu par un aide, nuque fléchie. Faire enrouler le dos autour d'un oreiller en rentrant le ventre et sortant le dos sans flexion du bassin qui doit rester droit. Prendre alors ses repères à la hauteur des crêtes iliaques qui sont au niveau L4-L5. Repérer sur la ligne médiane les apophyses épineuses. B. Installation en position couchée : malade couché latéralement, dos au Bord du lit, les jambes étant repliées sur le bassin et maintenues par un aide qui Maintient également la nuque fléchie et le dos rond. Les épaules doivent être à la Même hauteur. Repérer la ligne des épineuses à la hauteur des crêtes iliaque. Désinfection cutanée, large en partant de la zone de ponction de façon concentrique à l'aide de chlorhexidine (on peut, pour s'aider, désinfecter les crêtes iliaques). Mettre des gants stériles. Désinfecter une seconde fois, reprendre ses repères. Ponction à l'aide d'une aiguille fine, entre deux apophyses épineuses en suivant la Direction de l'espace inter épineux, on doit sentir une première résistance (ligament Jaune) puis une seconde (dure-mère). Si l'on bute sur un massif osseux, se retirer Légèrement sans sortir l'aiguille et prendre un autre angle de ponction. Prélever 8 à 15 gouttes de liquide par tube, noter son aspect (sanglant, purulent, clair, xanthochromique). Trois tubes sont en général nécessaires. SURVEILLANCE APRES UNE PONCTION LOMBAIRE A LA RECHERCHE AUSSI DES SIGNES DE GRAVITE Signes de gravite -Crises convulsives « Liées à l'inflammation du cortex cérébral, elles sont présentes dans 15–20 % des cas et peuvent aggraver les troubles de conscience liés à la méningite (coma postcritique) ou évoluer vers un état de mal convulsif -Troubles cardiorespiratoires « L’hypotension, avec ou sans signes d'hypoperfusion tissulaire, est la conséquence d'une hypovolémie ou d'un état septique grave nécessitant alors une prise en charge spécifique (expansion volémique, vasopresseurs). Les troubles respiratoires (polypnée, désaturation) peuvent être dus à l'inhalation (conséquence des troubles de vigilance ou d'une atteinte des nerfs crâniens), au sepsis associé ou encore à la méningite elle-même » -Troubles de vigilance « Les troubles de vigilance rentrent alors dans le cadre d'un syndrome d'hypertension intracrânienne associant céphalées, vomissements, troubles visuels avec œdème papillaire au fond d'œil et parfois paralysie de la sixième paire crânienne (sans valeur localisatrice). -Signes de localisations « La constatation d'un déficit d'un membre ou d'un hémicorps, d'une aphasie est le plus souvent la conséquence d'un accident vasculaire ischémique secondaire. Les thrombophlébites cérébrales sont beaucoup plus rares et sont le plus souvent expliquées par un foyer infectieux (infection ORL par exemple). Les signes focaux peuvent être expliqués par un déficit postcritique dans le cadre d'une épilepsie partielle. » Surveillance : céphalées (syndrome post-PL ++), apparition de troubles de conscience, d'une asymétrie motrice ou pupillaire, de troubles sphinctériens DIFFERENTES ANALYSES DEMANDEES -La CRP =la C-Reactive Protein (CRP) peut orienter vers une étiologie bactérienne. -La NFS Idem -L’HEMOCULTURE Les hémocultures sont positives dans deux tiers des méningites bactériennes mais ne sont pas utiles pour les indications et les modalités de l'antibiothérapie initiale TRAITEMENT - La rifampicine doit être prescrite en 1ère intention à la dose de 600 mg 2 fois par jour (Et 10 mg/kg sans dépasser 600 mg chez l’enfant) pendant 2 jours - En cas de contre-indication ou de résistance documentée à la rifampicine, deux Molécules peuvent être utilisées : la ceftriaxone IV : 250 mg chez l’adulte et 125 mg Chez l’enfant, en dose unique ou la ciprofloxacine orale : 500 mg chez l’adulte et 20mg/kg chez l’enfant, sans dépasser 500 mg, en dose unique Pour le personnel hospitalier les précautions « gouttelettes » seront prises durant les premières 24 heures surtout si malade est en ventilation spontanée. L’infection invasive à la méningite bactérienne est une maladie à déclaration obligatoire CONCLUSION Au cours des méningites bactériennes, l'avis du réanimateur doit être demandé s'il existe des troubles de vigilance, des convulsions, des troubles respiratoires ou une insuffisance circulatoire. • Il faut débuter les antibiotiques dès la constatation d'un LCR trouble. • Le principal facteur pronostique des méningites bactériennes est le retard à l'instauration de l'antibiothérapie uploads/Litterature/ expose-sur-la-meningite-bacterienne.pdf