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PROJETS DES SOCIÉTÉS CIVILES ET COALITIONS D’ACTEURS (PISCCA) 2019 Dossier de d

PROJETS DES SOCIÉTÉS CIVILES ET COALITIONS D’ACTEURS (PISCCA) 2019 Dossier de demande de subvention N.B. : LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS EXAMINES. I - Présentation de l’association Nom : Indiquez quel objectif poursuit votre association (5 lignes maximum) : Votre association fait-elle partie d’un réseau (national, international) ? Adresse : Ville : Région : Téléphone : E-mail : Site internet (le cas échéant) : Page Facebook (le cas échéant) : Date de création de la structure : Nom du président.e : E-mail : Nombre de membres de l’association (renseigner le statut : bénévole, salarié…) : Budget de l’année précédente : Avez-vous reçu des financements en 2016, en 2017 ou en 2018? Si oui, merci de remplir le tableau ci-dessous : Nom du projet Année Organisme de financement Montant (FCFA) Dossier de candidature Programme PISCCA (projets innovants de la société civile et des coalitions d’acteurs) Service de coopération et d’action culturelle Ambassade de France au Cameroun II - Résumé du projet Responsable du projet : Fonction au sein de la structure : Téléphone : E-mail : Thématique(s) du projet (cocher la ou les cases correspondantes) : Citoyenneté et droits humains :  La participation citoyenne à l’élaboration et au suivi des politiques publiques ;  Le renforcement des capacités de la jeunesse à agir pour le vivre-ensemble ;  Le renforcement des capacités de la jeunesse à agir pour le développement local ;  Le soutien aux groupes vulnérables et l’amélioration du cadre légal de protection des droits humains. Environnement :  Conservation d’espèces menacées et lutte contre le braconnage ;  Création/développement d’une filière verte ;  Intégration des communautés autochtones et/ou périphériques des Aires Protégées ;  Inclusion des femmes et/ou des jeunes dans la protection de l’environnement. Titre du projet : Résumé du projet : (Merci de résumer votre projet en quelques lignes, en précisant la finalité de votre intervention.) Durée du projet (Maximum 15 mois) : L’intégralité de la subvention devant être versée en 2019, la majorité des activités et des dépenses prévues devront être mises en œuvre avant la fin de l’année. (voir « aspects financiers » dans les termes de référence). Coût total du projet (en FCFA) : Subvention demandée à l’ambassade de France au Cameroun : Part de financement assurée par votre association (y compris valorisation): 10% de cofinancement minimum du montant total devront être apportés par l’OSC sélectionnée ou par un partenaire financier (secteur privé ou public). 2 Dossier de candidature Programme PISCCA (projets innovants de la société civile et des coalitions d’acteurs) Service de coopération et d’action culturelle Ambassade de France au Cameroun Pour ce projet, avez-vous soumis une demande de financement auprès d’autres organismes ? Si oui, merci de remplir le tableau ci-dessous : Organisme de financement Montant Acquis/En cours Zone(s) d'intervention(s) prévue(s) : Région (s) Communes(s) Quartier(s)  Zone urbaine  Zone rurale  Zone urbaine et rurale III - Présentation détaillée du projet (5 pages maximum) 1 – Contexte A quels besoins répond votre projet ? Quels sont les problèmes principaux identifiés sur le territoire d’intervention ? 2 – Objectif principal 3 – Objectifs spécifiques 4 – Bénéficiaires principaux Qui bénéficiera de votre projet ? Pour chaque catégorie de personnes identifiées, merci d’évaluer à titre indicatif leur nombre. 4 – Activités prévues Merci de détailler les activités prévues. L’intégralité de la subvention devant être versée en 2019, la majorité des activités et des dépenses prévues devront être mises en œuvre avant la fin de l’année. (voir « aspects financiers » dans les termes de référence). Joindre impérativement un calendrier prévisionnel d’exécution du projet 5 – Résultats attendus 6– Principaux risques identifiés Indiquez les différents facteurs de risques pouvant nuire au bon déroulement du projet et à l’atteinte des résultats obtenus 7 – Modalités de suivi Indiquez comment votre association compte assurer le suivi du projet (compte rendus mensuels, observations, entretiens…) 3 Dossier de candidature Programme PISCCA (projets innovants de la société civile et des coalitions d’acteurs) Service de coopération et d’action culturelle Ambassade de France au Cameroun 8 – Aspects innovants du projet 9 – Capitalisation et pérennisation du projet Précisez comment vous comptez pérenniser les acquis du projet une fois celui-ci terminé. 10 – Communication du projet Comment communiquerez-vous sur votre projet : communication sur site internet ou via les médias, publication, production d’outils... ? 11 – Partenaire(s) du projet IV - Budget prévisionnel du projet, et utilisation de la subvention L’intégralité de la subvention devant être versée en 2019, la majorité des activités et des dépenses prévues devront être mises en œuvre avant la fin de l’année. (voir « aspects financiers » dans les termes de référence). Dépenses (à détailler : ne pas hésiter à insérer des lignes) Type d’unité Nombre unités Coût unitaire Coût total Achats (matières et fournitures) Services extérieurs (locations, assurances, documentations…) Autres services extérieurs (honoraires…) Ressources humaines dédiées au projet (salaires et charges, à détailler par fonction) Autres coûts (à préciser) Equipements nécessaires pour le projet (investissements à lister) TOTAL des dépenses du projet Plan de financement Acquis Demandé (ou à solliciter) % du total Montant Subvention demandée à l’Ambassade de France X Autofinancement (fonds propres apportés par le porteur du projet, participation des usagers, ventes de biens ou services – à préciser) Autre financeur (préciser le bailleur et le dispositif, et cocher acquis ou demandé) Autres (à préciser) TOTAL des ressources pour le projet 100 % 4 Dossier de candidature Programme PISCCA (projets innovants de la société civile et des coalitions d’acteurs) Service de coopération et d’action culturelle Ambassade de France au Cameroun V - Documents à joindre Ces documents doivent obligatoirement être joints à ce formulaire.  Calendrier prévisionnel d’exécution du projet ;  Récépissé d’enregistrement de l’association ;  Lettres des partenaires décrivant leur participation aux côtés du porteur du projet, le cas échéant.  Tout autre document pouvant appuyer votre candidature. VI - Envoi du dossier et calendrier de sélection Le dossier doit être impérativement envoyé en format électronique à l’adresse suivante : Piscca.cameroun@gmail.com Du 22/03/2019 au 21/04/2019 : Première phase d’appel à projets. Du 22/04/2019 au 23/04/2019 : Présélection des projets. Les résultats de la présélection vous seront communiqués par email. Seules les OSC présélectionnées seront notifiées. 23/04/2019 au 19/05/2019 : Deuxième phase d’appel à projets. Visites de terrains et entretiens avec les OSC présélectionnées 20/05/2019 : Comité final de sélection. La liste des projets sélectionnés sera diffusée publiquement par la suite. VII. Conseils et contacts Pour plus d’informations, merci de contacter l’adresse suivante : Piscca.cameroun@gmail.com Seules les OSC sélectionnées seront notifiées. Il est inutile de nous contacter pour obtenir des informations sur les décisions du jury de sélection. 5 uploads/Ingenierie_Lourd/ formulaire-de-candidature-fr.pdf