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EN AMÉNAGEMENT DE BIBLIOTHÈQUE FICHE D’INSCRIPTION 1 2 Coordonnées de la munici

EN AMÉNAGEMENT DE BIBLIOTHÈQUE FICHE D’INSCRIPTION 1 2 Coordonnées de la municipalité Nom de la municipalité Région administrative et MRC No civique Rue Ville Province Code postal ( _____ ) ______—________ #_______ Téléphone (______) ______—________ Télécopieur Courriel Site Internet Coordonnées de la bibliothèque si différentes de la municipalité Nom de la bibliothèque (si applicable) No civique Rue Ville Province Code postal ( _____ ) ______—________ #_______ Téléphone (______) ______—________ Télécopieur Courriel Site Internet Veuillez remplir ce formulaire en lettres moulées, cochez les cases appropriées et répondez à toutes les questions. 3 Les éléments suivants sont obligatoires à l’acceptation de votre mise en candidature. Veuillez cocher les pièces incluses : Plan :  du site  de tous les services PHOTOGRAPHIES Les photographies doivent être en format jpeg uniquement et la résolution doit correspondre à 300 DPI et 4 méga pixels. Toutes les photographies, avant et après le projet, doivent être incluses dans le gabarit Powerpoint fournis par le Réseau BIBLIO du Québec. Chaque diapositive doit identifier le nom de la bibliothèque, le nom de la région ainsi qu’une courte description de la photographie. Photos de la bibliothèque AVANT le projet d’amélioration :  extérieur (si applicable) - au moins une façade  intérieur (si applicable) - services et équipements Photos de la bibliothèque APRÈS le projet d’amélioration :  de l’extérieur (au moins une façade)  du secteur accueil et prêt : comptoir de prêt spécialisé  du secteur adultes et adolescents : tables de consultation et chaises, rayonnages spécialisés, fauteuils de lecture  du secteur jeunes : tables de consultation et chaises pour enfants, fauteuils ou coin de lecture pour enfants, rayonnages spécialisés adaptés pour les enfants  de l’aire d’animation :  aire d’animation intégrée  salle d’animation fermée  des équipements pour expositions  section pour les ouvrages de référence  secteur de périodiques (présentoirs spécialisés)  salle de travail pour le personnel  signalisation intérieure  signalisation extérieure (affiche BIBLIO, affichage municipal)  parc informatique offert aux usagers Votre bibliothèque possède-t-elle? Oui Non  un accès pour les personnes handicapées  une entrée indépendante pour la bibliothèque  un panneau routier indiquant le chemin de la bibliothèque  des aires de stationnement pour la clientèle  le prêt automatisé  un accès à Internet pour les usagers  un accès à des logiciels de bureautique pour les usagers  un téléviseur  un lecteur cédérom  un lecteur DVD  un magnétoscope  un projecteur multimédia  un écran de projection Votre bibliothèque est-elle située près du centre d’attraction de votre municipalité? Veuillez décrire l’emplacement de votre bibliothèque au sein de votre municipalité: Les services au public sont-ils regroupés au rez-de-chaussée? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Oui Non L’abonnement à votre bibliothèque est-il gratuit? Si vous avez répondu non, indiquez le montant demandé : _________$ Quel est le pourcentage de nouveaux abonnés depuis l’amélioration de la bibliothèque? _________% Données : Nombre de citoyens de la municipalité _________ Nombre d’abonnés à la bibliothèque _________ Superficie de la bibliothèque _________m2 Nombre de places assises _________ Heures d’ouverture: Complétez le tableau ci-dessous. Date de fin de projet ____/____/____ Date d’ouverture de la bibliothèque au public suite au projet d’amélioration ____/____/____ 4 PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE VOTRE PROJET DÉMONTREZ COMMENT VOTRE PROJET A AMÉLIORÉ LA QUALITÉ DE VIE DE VOS CITOYENS (MAXIMUM DE 5 PAGES 8½ X 11) :  Expliquez l’historique de votre bibliothèque (année de fondation, événements importants, évolution des dossiers, etc.)  Quels étaient les objectifs visés par la réalisation d’un tel projet? (nouveaux partenaires, plus de visibili- té, etc.)  En quoi le projet améliore-t-il la qualité du service de bibliothèque offert à votre municipalité?  Quelle vision de développement à long terme avez-vous pour votre service de bibliothèque? Heures d'ouverture par semaine Séances par semaine Pourcentage de soirs (après 18 h) et de fins de semaine Joindre vos pages de présentation à la fin du document 6 NOM, TITRE ET SIGNATURE DE LA PERSONNE RESPONSABLE DU DÉPÔT DE LA CANDIDATURE _________ _________ Nom Titre Municipalité _________ Signature Date 5 PRÉSENTATION SOMMAIRE DES COÛTS DE VOTRE PROJET Coûts du projet Coûts de construction : __________________$ (A) Coûts d’achat d’équipement : __________________$ (B) Sous-total (A+B) : __________________$ (C) Aides financières reçues Aides financières gouvernementales (incluant tous les paliers municipaux, provinciaux ou fédéraux) Palier gouvernemental : ___________________________________ Nom du ministère : ___________________________________ Nom du programme de financement : ___________________________________ Aide financière reçue : __________________$ (D) Palier gouvernemental : ___________________________________ Nom du ministère : ___________________________________ Nom du programme de financement : ___________________________________ Aide financière reçue : __________________$ (E) Sous-total (D+E) : __________________$ (F) Partenaires financiers privés Nom du (des) partenaire (s) : Investissement reçus : _______________________ _________________$ (G) _______________________ _________________$ (H) Sous-total (G+H): _________________$ (i) Le pourcentage de la contribution financière des partenaires privés pour la construction de la bibliothèque (( i x 100) / C) :_______________% Investissement de la municipalité Revenus de la municipalité : _________________$ (J) Indice de développement de la municipalité (consulter le site du MAMROT pour connaître l’indice au http://www.mamrot.gouv.qc.ca/developpement-regional-et-rural/indice-de-developpement/) : _____________ Investissement total de la municipalité (C-(F+i)) : _________________$ (K) Le pourcentage du budget municipal alloué pour la construction de la bibliothèque ((K x 100) / J) : _____________% uploads/Ingenierie_Lourd/ fiche-d-inscription.pdf