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ANAPEC Agence………….. Formulaire visiteur Fiche d’inscription Nom & Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... CIN :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Niveau de Formation :……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Situation Professionnelle : Salarié Sans emploi Autre (à préciser)……………………………. Tél/ GSM :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… E-mail :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. L’idée de projet:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... Secteur/Nature d’activité:……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Lieu d’implantation :………………………………………………………………………………………………………………...…………………………… Coût estimatif du projet : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Le Local d’exploitation : disponible non disponible Autre (à préciser)……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Type de financement envisagé : Autofinancement Moukawalati Autre Financement Bancaire INDH/AGR Autre (à préciser) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………… ………………………… Vos besoins en Accompagnement : Accompagnement à l’élaboration du Business Plan Analyse d’un Business Plan Elaboré Accompagnement aux démarches administratives Informations et orientation sur le financement Autre (à préciser) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cadre réservé à l’ANAPEC Date de la première Visite : …………………………………… Date de présence à l’atelier d’information sur le parcours :…………………………………………………………………………… Date de l’entretien Approfondi : …………………………………………………………………………………………………………………… Commentaire CSCE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… uploads/Ingenierie_Lourd/ 1-1-1-formulaire-dinscription.pdf

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