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Déclaration de situation pour les prestations familiales 11423*06 et les aides

Déclaration de situation pour les prestations familiales 11423*06 et les aides au logement Livres V et VIII du code de la Sécurité sociale Livre III du code de la construction et de l’habitation Une seule déclaration de situation suffit, même pour plusieurs demandes de prestations. Répondez à toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pièces justificatives demandées, n’oubliez pas de dater et signer votre déclaration de situation. Allocataire Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier Monsieur Madame Nom de famille (de naissance) : .................................................... Nom d'usage : ............................................................................ (facultatif et s'il y a lieu) Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : ............................................... ................................................................................................... Votre date de naissance : Lieu de naissance : ville ............................... département Ou pays en cas de naissance à l'étranger : ................................ Nationalité : Française UE, EEE* ou Suisse Autre Numéro de Sécurité sociale : Date d'entrée en France si vous résidiez à l'étranger : * Cf liste des pays en page 4 Si vous êtes inscrit à la Caf/MSA de votre département ou avez été inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou à l’étranger, auprès d’un organisme versant des prestations ou avantages familiaux, précisez : Nom de l’organisme : ................................................................. Pays : ........................................................................................ Numéro d’allocataire ou numéro de dossier : ................................................................................................... Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Monsieur Madame Nom de famille (de naissance) : .................................................... Nom d'usage : ............................................................................ (facultatif et s'il y a lieu) Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : ............................................... ................................................................................................... Votre date de naissance : Lieu de naissance : ville ............................... département Ou pays en cas de naissance à l'étranger : ................................ Nationalité : Française UE, EEE* ou Suisse Autre Numéro de Sécurité sociale : Date d'entrée en France si vous résidiez à l'étranger : * Cf liste des pays en page 4 S'il est inscrit à la Caf/MSA de son département ou a été inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou à l’étranger, auprès d’un organisme versant des prestations ou avantages familiaux, précisez : Nom de l’organisme : ................................................................. Pays : ........................................................................................ Numéro d’allocataire ou numéro de dossier : .................................................................................................. Votre adresse Votre adresse complète : .................................................................................................................................................................... Code postal : Commune : .............................................................................. Pays : ................................................. Numéros de téléphone - Domicile Autre (travail ou portable) : Adresse mél : .................................................................................@................................................................................................. Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse? : Combien de personnes vivent à votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ? : .................................................................................. • Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacsé réside à l’étranger, précisez : le pays : ......................................................................... depuis quelle date : ! Pour bénéficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez résider habituellement en France, sauf si votre situation relève des règlements communautaires ou d’accords internationaux. S 7103 j - 10/2013 Emplacement réservé à la Caf Date demande : PAGE 1/4 IDX W 1005004 U Déclaration de situation pour les prestations familiales 2 et les aides au logement Situation familiale Vous vivez en couple Vous vivez en couple sans être marié ni pacsé depuis le .................................................................... Vous êtes marié depuis le .................................................................................................................. Vous êtes pacsé depuis le .................................................................................................................. Vous avez repris la vie commune depuis le ......................................................................................... Vous vivez seul(e) Vous êtes célibataire Vous êtes divorcé depuis le ................................................................................................................ Vous êtes séparé légalement (séparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le ................ Vous êtes séparé sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le ................................. Vous êtes veuf ou veuve depuis le ...................................................................................................... Parents séparés • Si l’autre parent d’un de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) : il réside dans un des Etats de l’UE, EEE* (hors France) ou en Suisse il travaille pour un employeur dont le siège est situé dans l’un de ces pays il perçoit une pension (retraite, invalidité), ou une indemnisation (maladie, chômage) de l’un de ces pays • Une pension alimentaire est-elle fixée et/ou versée pour vos enfants par l’autre parent ? oui non * Cf liste des pays en page 4 Enfants à votre charge et autres personnes de votre foyer Si besoin, vous pouvez déclarer d'autres enfants ou personnes sur papier libre à joindre à ce formulaire. Nom et prénoms (dans l'ordre de l'état civil) Date et lieu ou pays de naissance Date d'arrivée au foyer et lien de parenté (Fille, fils, nièce, neveu, enfant recueilli, parent, aucun lien...) Situation actuelle (Scolarité, apprentissage, activité professionnelle...*) Enfant résident à l'étranger Enfant en résidence alternée** 1. .................................... ........................................ 2. .................................... ........................................ 3. .................................... ........................................ 4. .................................... ........................................ 5. .................................... ........................................ ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. * Si l’enfant est salarié ou apprenti, précisez son dernier salaire net mensuel. ** En cas de séparation et de résidence alternée d’un ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de l’autre parent, vous pouvez demander le partage des allocations familiales. Téléchargez le formulaire «Enfant(s) en résidence alternée - Déclaration et choix des parents» sur caf.fr ou msa.fr ou demandez-le à votre Caf ou MSA. Si vous êtes âgé(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) est âgé(e) de moins de 25 ans ! Si vous demandez des prestations, vos parents et/ou ceux de votre conjoint ne pourront plus bénéficier des prestations qu’ils perçoivent pour vous en tant qu’enfant à leur charge. Parents de l'allocataire Parents du conjoint, concubin ou pacsé L'un de vos parents perçoit-ils pour vous des prestations familiales, Apl, Rsa...? oui non oui non Si oui, Nom du parent allocataire : .......... .................................................................. .................................................................. Prénoms : ............................................... ................... ............................................... .................................................................. Adresse : ................................................. .................................................................. .................................................................. Code postal et commune : ....................... ........................................... ........................................... Organisme de prestations familiales : ...... .................................................................. .................................................................. Numéro d'allocataire (s'il en possède un) : ... Numéro de sécurité sociale : ................... Emplacement réservé à la Caf Date demande : PAGE 2/4 IDX W 1005004 U Déclaration de situation pour les prestations familiales 3 et les aides au logement Situation(s) professionnelle(s) actuelle(s) Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Salarié (y compris en préretraite progressive ) ................. depuis le depuis le Nature du contrat (Cdd, Cdi, intérim, etc.) ........................ ....................................................................... ....................................................................... Apprenti ............................................................................ depuis le depuis le fin le : fin le : Stagiaire de la formation professionnelle .......................... depuis le depuis le Travailleur indépendant ou employeur .............................. depuis le depuis le Non salarié agricole .......................................................... depuis le depuis le Auto-entrepreneur ............................................................ depuis le depuis le Conjoint collaborateur ....................................................... depuis le depuis le Pour toutes ces situations, précisez : S'il y a lieu, le nom de l'employeur ou de l'organisme ....................................................................... ....................................................................... de formation et son adresse : .............................................. ....................................................................... ....................................................................... Vous ou votre employeur cotisez en France : à l'Urssaf à la Msa (régime agricole ) à l'Urssaf à la Msa (régime agricole ) autre régime, lequel ? ............................. autre régime, lequel ? ............................. à l'étranger : précisez le pays : ..................................... précisez le pays : ..................................... Chômeur (indemnisé ou non) ........................................... depuis le depuis le Si indemnisé, précisez l'organisme ................................... ....................................................................... ....................................................................... S'agit-il de chômage partiel? ............................................. oui non oui non Retraité, pensionné (y compris en préretraite totale) ....... depuis le depuis le De quel(s) régime(s) percevez-vous une pension? ....................................................................... ....................................................................... En Maladie ....................................................................... depuis le depuis le Autre cas (congé maternité, congé parental, depuis le depuis le hospitalisation, détention sauf régime de semi-liberté, Précisez la situation : Précisez la situation : longue maladie, etc.) : ......................................................... ....................................................................... ....................................................................... Nom et adresse de l'établissement en cas ....................................................................... ....................................................................... d'hospitalisation ou de détention : ........................................ ....................................................................... ....................................................................... Si pour une de ces situations, les indemnités Nom de l'organisme et pays : Nom de l'organisme et pays : ou pensions sont versées par un pays étranger : ....................................................................... ....................................................................... Etudiant ........................................................................... depuis le depuis le Sans activité professionnelle ............................................ depuis le depuis le depuis toujours depuis toujours Déclaration sur l'honneur Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette déclaration et des documents joints. Fait à : .................................................................................................. Le : Si le signataire est un représentant de l'allocataire, précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse : .................................................................................................................... .................................................................................................................... Signature de l'allocataire ou de son représentant Vous avez l’obligation de signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration. La Caf/MSA vérifie l’exactitude des déclarations (Article L. 114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (Articles L. 114-9 - dépôt de plainte de la Caisse pouvant aboutir à : travail d’intérêt général, amende ou peine de prison, L. 114-13 amende, L. 114-17 du code de la Sécurité sociale - prononcé de pénalités). ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande. Emplacement réservé à la Caf Date demande : PAGE 3/4 IDX W 1005004 U Déclaration de situation pour les prestations familiales 4 et uploads/Geographie/ prepare-dsit-cerfa-1232405.pdf