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SPW ECONOMIE EMPLOI ET RECHERCHE DEPARTEMENT DE L’EMPLOI ET DE LA FORMATION PRO

SPW ECONOMIE EMPLOI ET RECHERCHE DEPARTEMENT DE L’EMPLOI ET DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE Direction de l’Emploi et des Permis de travail PLACE DE LA WALLONIE, 1 - bât. II - 4ème étage 5100 JAMBES TEL +32 -(0)81 33 43 92 FAX +32 -(0)81 33 43 22 professionalcard@spw.wallonie.be N°VERT (infos générales) 1718 Formulaires et informations sur le site web : https://emploi.wallonie.be A. TYPE DE DEMANDE 1 o Nouvelle o Renouvellement 2 o Modification 3 o Remplacement 3 B. POSTE DIPLOMATIQUE OU CONSULAIRE  Ville : ........................................................................................................................................  Personne de contact : .............................................................................................................  Courriel : ..................................................................................................................................  Référence 4 : ............................................................................................................................ C. GUICHET D’ENTREPRISES AGREE5 CHOISI POUR REMISE DE LA DÉCISION  Dénomination : ........................................................................................................................  Localité du guichet : ................................................................................................................  Personne de contact : .............................................................................................................  Tél : .........................................................................................................................................  Courriel : .................................................................................................................................. D. RENSEIGNEMENTS EN MATIÈRE DE SÉJOUR Le requérant est-il autorisé à séjourner dans le pays où il a introduit sa demande ? 1 o Oui o Non  Date de début du titre de séjour : ............................................................................................  Date de fin du titre de séjour : .................................................................................................  Nature du titre de séjour : ........................................................................................................ Quel est le motif du séjour actuel ? 1 o Pays d’origine o Candidat(e) réfugié(e) (joindre attestation de l’Office des Etrangers) o Etudiant(e) (joindre preuve d’inscription comme étudiant) o Résident(e) longue durée (joindre copie du titre de séjour) o Autre (préciser) : ................................................................................................ 1 Cocher selon votre situation 2 Joindre l’ancienne carte professionnelle et une copie de l’attestation permettant la poursuite de l’activité délivrée par le guichet d’entreprises 3 Joindre la déclaration sur l’honneur de perte ou destruction de la carte et délivrer l’attestation provisoire permettant la poursuite de l‘activité 4 Référence du poste diplomatique relative à la demande de Carte Professionnelle initiée par ce formulaire 5 Liste des guichets d’entreprises - https://economie.fgov.be/fr/themes/entreprises/creer-une-entreprise/demarches-pour-creer- une/demarches-aupres-dun-guichet/les-guichets-dentreprises E. RENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION DU DEMANDEUR  Numéro registre national belge 1 : . . . . . . - . . . - . .  Référence Carte Professionnelle 2 : . . . . . . . . .  Nom(s) : ...................................................................................................................................  Prénom(s) : ..............................................................................................................................  Lieu de naissance : .................................................................................................................  Date de naissance : ................................................................................................................ Sexe 3 : o Masculin o Féminin o B/T o Indéterminé Etat-civil 3 : o Célibataire o Marié(e) o Veuf/veuve o Divorcé(e) o Séparé(e) de fait o Cohabitant(e) légal(e) o Nationalité : Activité actuelle 3 : o Etudiant(e) o Salarié(e) o Autre (préciser) : ................................................................................................ Adresse légale 4 :  Rue : ........................................................................................................................................  Numéro :...................................................................................................................................  Boîte :.......................................................................................................................................  Code Postal :............................................................................................................................  Commune :...............................................................................................................................  Pays :.......................................................................................................................................  Téléphone : .............................................................................................................................  Courriel : .................................................................................................................................. Adresse pour correspondance 5 :  Nom mandataire 6 : ..................................................................................................................  Rue : ........................................................................................................................................  Numéro :...................................................................................................................................  Boîte :.......................................................................................................................................  Code Postal :............................................................................................................................  Commune :...............................................................................................................................  Pays :.......................................................................................................................................  Téléphone : .............................................................................................................................  Courriel : .................................................................................................................................. 1 S’il est en votre possession 2 Référence reprise sur votre carte professionnelle (Code pays + 5 chiffres) 3 Cocher selon votre situation 4 Indiquer l’adresse liée au titre de séjour 5 Ne pas remplir si elle est identique à l’adresse légale 6 Si mandataire, joindre une copie du mandat F . RENSEIGNEMENT CONCERNANT L’ACTIVITÉ INDÉPENDANTE EN PERSONNE PHYSIQUE N°BCE : . . . . . . . . . . . . Fonction : o Indépendant à titre principal o Indépendant à titre principal accessoire aux études (Etudiant) 1 o Indépendant à titre complémentaire (parallèlement à une activité salariée) 2 o Aidant indépendant de ...................................................................................... N°BCE de l’indépendant aidé : . . . . . . . . . . . . o En association de fait avec ................................................................................ N°BCE de l’indépendant associé : . . . . . . . . . . . . Finalité : o Création d’une nouvelle entreprise o Fonction exercée dans une entreprise existante o Reprise ou rachat d’une entreprise existante N°BCE de l’entreprise visée : . . . . . . . . . . . . o Représentant d’une succursale d’une société étrangère N°BCE de l’entreprise visée : . . . . . . . . . . . . o Autre (franchise, …) : ........................................................................................ Description précise de l’activité indépendante :  ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Adresse du siège social :  Rue : ........................................................................................................................................  Numéro :...................................................................................................................................  Boîte :.......................................................................................................................................  Code Postal :............................................................................................................................  Commune :...............................................................................................................................  Pays :....................................................................................................................................... Adresse de l’unité d’établissement 3 : o Identique au siège social 4  Rue : ........................................................................................................................................  Numéro :...................................................................................................................................  Boîte :.......................................................................................................................................  Code Postal :............................................................................................................................  Commune :............................................................................................................................... Adresse de la deuxième unité d’établissement 3 : o Identique au siège social 4  Rue : ........................................................................................................................................  Numéro :...................................................................................................................................  Boîte :.......................................................................................................................................  Code Postal :............................................................................................................................  Commune :............................................................................................................................... 1 Compléter et joindre le formulaire étudiant (celui-ci se trouve sur le site Internet : https://emploi.wallonie.be) 2 Joindre le permis de travail (Permis unique, Permis B, …) 3 Unité d’établissement = Siège d’exploitation 4 Cocher si l’adresse de l’unité d’établissement est identique à celle du siège d’exploitation G. RENSEIGNEMENT CONCERNANT L’ACTIVITÉ INDÉPENDANTE EN SOCIÉTÉ 1  N°BCE : . . . . . . . . . . . .  Dénomination : ……………………………………………………………………………...  Forme juridique : o SA o SRL o SC o SPRL o SCRI o SCS o SNC o Autre (à préciser) : ……………………………………………………………………  Fonction(s) : o Administrateur-délégué o Administrateur o Gérant o Associé actif o Autre (à préciser) : ……………………………………………………………………  Finalité : o Création d’une nouvelle société o Fonction exercée dans une société existante o Reprise ou rachat d’une société existante N°BCE de l’entreprise visée : . . . . . . . . . . . . o Autre (à préciser : filiale, …) : .....................................................................................  Description précise de l’activité de la société :  ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................  Rôle du demandeur au sein de la société :  ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................  Adresse du siège social :  Rue : ..................................................................................................................................................  Numéro :............................................................................................................................................  Boîte :.................................................................................................................................................  Code Postal :......................................................................................................................................  Commune :.........................................................................................................................................  Pays :.................................................................................................................................................  Adresse de l’unité d’établissement 2 : o Identique au siège social 3  Rue : ..................................................................................................................................................  Numéro :............................................................................................................................................  Boîte :.................................................................................................................................................  Code Postal :......................................................................................................................................  Commune :.........................................................................................................................................  Adresse de la deuxième unité d’établissement : o Identique au siège social 3  Rue : ..................................................................................................................................................  Numéro :............................................................................................................................................  Boîte :.................................................................................................................................................  Code Postal :......................................................................................................................................  Commune :......................................................................................................................................... 1 Page à dupliquer si plusieurs activités indépendantes en société 2 Unité d’établissement = Siège d’exploitation 3 Cocher si l’adresse de l’unité d’établissement est identique à celle du siège d’exploitation H. DEMANDE DE MODIFICATION DE LA CARTE PROFESSIONNELLE  Mention(s) à modifier sur la carte professionnelle1 : o Nouvelle forme juridique o Nouvelle adresse personnelle o Nouvelle adresse du siège social o Nouvelle adresse du ou des unité(s) d’établissement o Nouvelle(s) activité(s) o Nouvelle(s) fonction(s) exercé(es) o Autre(s) point(s) à modifier : .............................................................................................. Mention(s) à supprimer :  ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Mention(s) à ajouter :  .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. I. DOCUMENTS À JOINDRE À TOUTE DEMANDE DE CARTE PROFESSIONNELLE 2 o AVIS CIRCONSTANCIE DU POSTE DIPLOMATIQUE OU CONSULAIRE o Preuve de paiement de la demande 3 o Extrait de casier judiciaire 3 o Une copie du passeport 3 o Titre de séjour en ordre de validité au moment de la demande o Permis de travail (Le cas échéant) o Carte Professionnelle originale (Si renouvellement ou modification) o Copie du mandat (Si mandataire) o Diplôme(s) o Une photo DATE & SIGNATURE DU DEMANDEUR : L’agent diplomatique ou consulaire, Sceau du poste diplomatique ou consulaire Date Le présent formulaire et les documents annexés seront adressés dans les 5 jours de leur dépôt à : SPW ECONOMIE, EMPLOI ET RECHERCHE DIRECTION DE L’EMPLOI ET DES PERMIS DE TRAVAIL Place de Wallonie, 1 (4ème étage) - tél : 081/33.43.92 – fax : 081/33.43.22 professionalcard@spw.wallonie.be - Site internet : https://emploi.wallonie.be 1 Cocher selon votre situation 2 La liste des documents en fonction du type de la demande se trouve en dernière page 3 Document obligatoire sous peine d’irrecevabilité de la demande ANNEXE À FAIRE COMPLÉTER PAR UN GUICHET D’ENTREPRISES AGREE1 ET À JOINDRE À LA DEMANDE  Le requérant / la société prouve-t-il /elle les connaissances de gestion de base ? o Oui, sur base :............................................................................................................. o Non, mais elles ne sont pas nécessaires pour l’activité visée par le requérant.  Est-ce que le requérant / la société vise une activité soumise aux compétences professionnelles sectorielles et/ou intersectorielles pour laquelle il prouve les compétences visées ? o Oui et le requérant prouve les compétences visées suivantes : ................................. .................................................................................................................................... o Non, l’activité visée n’est pas soumise aux compétences professionnelles.  Le requérant a-t-il payé le droit de 140€ pour l’introduction de la demande de carte professionnelle ? o Oui, (joindre la preuve de paiement datée). o Non, le demandeur joindra, lui-même, la preuve de paiement plus tard à la région compétente, conscient que son absence entrainera l’irrecevabilité de la uploads/Geographie/ nov2021-formulaire-carte-professionnelle-via-poste-diplomatique.pdf