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Arthrod Arthrodè èse de cheville se de cheville Prof. L. GALOIS Dr. J. DILIGENT

Arthrod Arthrodè èse de cheville se de cheville Prof. L. GALOIS Dr. J. DILIGENT Service C.O.T Nancy Pr. D. Mainard Table ronde SOTEST 2008 COLMAR Plan • Introduction • Anatomie • Anatomie fonctionnelle • Historique • Techniques – À ciel ouvert – Sous arthroscopie • Discussion • Indications • Conclusion Introduction • Intervention « classique » tjrs d’actualité • Résultats connus durables et globalement satisfaisants • Bonne fiabilité • Faible coût • Peu de complications • Possibilité de corriger des déformations Anatomie • Dôme talien-mortaise tibio-fibulaire • DT : tenon – poulie convexe sens AP, rayon 20mm – bord ant + large/bord post de 5mm • Tibia : – surf. Artic. Horizontale oblique en ARR – + large en AVT/ARR • articulation congruente; type trochléen • surface articulaire totale = 12 cm2 • soumise à des charges allant jusqu'à 7 X poids du corps. • ≠articulation-charnière.: – Rotation automatique – Varus/valgus • La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio- astragalienne, elle est de 20°La flexion plantaire atteint 50° Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant) La stabilité de la mortaise tibio-astragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité • – LCL : 3 fx – LCM – LPTI ant et post Physiologie • Le déroulement du pas nécessite une amplitude globale en flexion-extension de 25° dont 70% dans l’artic tibio-talienne • Secteur variable – autour de la flexion dorsale = montée – Autour flexion plantaire = descente – Autour angle droit = plat Ce n’est qu’en complément ou dans des conditions particulières que l’arrière pied participe à la flexion-extension Cycle de la marche • • 5 phases 5 phases : • Attaque du talon au sol (0-15%) • Appui plantigrade (15-45%) : flexion cheville • Décollement du talon (40-50%) et des orteils (50-65%) • Phase oscillante (65-75%) • Extension totale (75-100%) Historique • 1879: Albert • 1951: compression + FE (Charnley) • 1950-1970 : fixation externe • 1970-1980 : fixation interne • 1982 : vissage (Wagner et Pock) • > 1990 : arthroscopie Historique : arthroscopie • Schneider 1983 : 1er cas • Myerson 1991 : 17 cas corr • Dent c 1993 : 8 cas jbjs • Ogilvie-harris d 1993 19 cas jbjs • 1eres publi françaises 1995 • SFA 1998 : 116 cas • ………… Techniques Techniques • Multiples !!! > 40 • Classiques à ciel ouvert • Arthroscopiques • Combinées mini-open Mais aussi … • Choix des voies d’abord • Doit-on Greffer ? Avec quoi? SO, autogreffe… • Mode de fixation Voies d’abord • Latérale • Médiale • Antérieure • Postérieure • Combinées Abord latéral • 8 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole externe dans la gouttière inter-tibio- péronière. • se termine en un point situé à 2 centimètres en dessous et 3 centimètres en avant de la pointe de la malléole ext • ménager le nerf musculo- cutané et ses branches de division qui sont dans l'axe de l'incision Abord latéral (2) • section et au refoulement du ligament frondiforme • Ouverture de l'articulation tibio- tarsienne Abord antérieur • Mi-chemin MI-ME • 10 cm • Long ext orteils en dh • Tibial ant en dd avec pedicule • Incision capsulaire ant Abord médial • Transmalléolaire int • Technique de Baciu Technique de Meary Variante : greffe iliaque transversale • Exérèse cartilagineuse • Correction angulaire si besoin (coupes osseuses) • Greffon iliaque tranversal • Inséré en press fit après perforations Technique de Watson-Jones par voie antérieure • Greffon antérieur tibial glissant • Encoche préparée dans le col du talus • Relative simplicité • Mais pas de correction de déformation possible Watson –Jones modifiée • Tranchée tibio- astragalienne centrale • Variante de technique précédente • Greffon(s) d’origine iliaque +++ • Stabilisation par vissage Arthrodèse par greffons sagittaux antérieurs • Préparation des gouttières • Exérèse cartilage articulaire • Greffons tibiaux taillés et insérés dans les gouttières • ± ostéosynthèse Technique de Baciu • Arthrodèse par greffon cylindrique transversal • tréphine spéciale • Greffon tourné de 90° /axe longitudinal • Réintroduite à travers l’interligne • Pas de correction possible • Décrite par Crawford-Adams • Diffusée par Merle d’Aubigné • Greffon au dépend de l’EI fibula : 7-8 cm • Avivement de sa face inférieure • Exposition tibio-talienne, coupes osseuses • Ostéosynthèse • Vissage fibula sur face latérale tibio-tarsienne Technique de Crawford-adams Technique de Crawford-adams Technique de Charnley • Corrections angulaires • Fixateurs en cadre, en triangulation, semi- circulaire…. Modes de fixation • • Interne Interne – Vissage : • 2-3 ou + • En croix, divergentes, parallèles… – Plaques • Antérieure, postérieure, latérale • Formes diverses – Clou centro-médullaire • transplantaire • • Externe Externe – – Monoplan Monoplan – – En cadre En cadre – – En triangulation En triangulation – – Semi Semi- -circulaire circulaire – – circulaire circulaire Fixation externe Ostéosynthèse interne : vissage Ostéosynthèse interne : vissage(2) Ostéosynthèse interne : plaques Ostéosynthèse interne : le clou Historique : le clou • années 1950. – arthrodèses ou contentions temporaires en traumatologie – Canale et Kelly, Coltart, Decoulx et coll. • 1948 : enclouage transplantaire par broche comme moyen de contention temporaire au cours des arthrodèses de l'arrière pied : Merle d’Aubigné • 1956 : enchevillement d'un greffon fibulaire par voie transplantaire au travers des articulations sub-talaire et talo-crurale : Bingold • Decoulx utilisaient cette technique de synthèse dès 1971 pour les arthrodèses lorsqu'une correction d'axe était nécessaire • 1998: Madezo et al Polyarthrite Rhumatoïde (technique de sauvetage) • →2008 : 15 publications Greffe osseuse ? • Pas nécessaire en l’absence de conditions particulières : infection, ostéonécrose talienne, pertes de substance osseuse, reprise (Nihal FAS 2008) • Si besoin, différentes sources possibles selon volume nécessaire – Crête iliaque, tibia proximal, malléole médiale ou latérale – Substituts osseux Introduction • importante coaptation naturelle de l’artic tibio-tarsienne • 30% surface dôme talien visible sans distraction • →Distraction indispensable – Manuelle – Sangles – Procédés invasifs Installation ARTHRO • Modes de distraction : – Fixation externe • Tibio-talienne • Tibio-calcanéenne – Table orthopédique (sangle) – traction transcalcanéenne • Distraction douce • • Distraction agressive Distraction agressive • FE : broche transtibiale – transcalcanéenne ou transtalienne • Utile pour lésions postérieures Voies d’abord • Anatomie • Antérieures ++ • Postérieures Voies antérieures • • Ant Anté éro ro- -lat laté érale rale – Entre bord médial de malléole latérale et péronier ant – Branches de division nerf fibulaire superficiel ++ • • Ant Anté éro ro- -m mé édiale diale – Entre tendon tibial ant et bord latéral malléole médiale • Antérieure pure – Entre long extenseur hallux et commun orteils – Pedicule++++ Voies postérieures • Post sté éro ro- -lat laté érale rale – La + courante – Tendon Achille-Fibulaires – Nerf saphène externe • • Post Posté éro ro- -m mé édiale diale – Risques vasculo-nerveux • (Transachilléenne) Technique • Installation, distraction • Avivement : fraises, curettes, ostéotomes – Ablation de l’Ostéophyte ant – Abrasion pas à pas – Gouttières talo- malléolaires+++ • Fixation – Après lâchage de traction – Vissage en compression (vis perforées) – 2 ou 3 VIS – Contrôle ampli Résultats SFA 1999 • Procédure difficile dans 43% • 116 cas au total • Résultats à 2 ans – 83% patients satisfaits – 14% non fusion • Fusion + rapide /ciel ouvert et morbidité moindre (8 sem / 14s) • % fusion = ciel ouvert Complications spécifiques • Fistule synoviale • Arthrites • Lésions nerveuses (nerf fibulaire superficiel) : SFA 3/116 • Apprentissage • Impossibilité de corriger les déformations • Difficulté de positionnement de l’arthrodèse (plan frontal) Inconvénients Discussion Long-Term Results Following Ankle Arthrodesis for Post- Traumatic Arthritis. Coester, Lisa, JBJSa 2001 Fonction : 2/3 aucune douleur 2/3 bon ou très bon résultat fonctionnel ½ reprise activité professionnelle au même niveau Moitie cheville oubliée Mais… • Ces 3 séries retrouvent une dégradation de la sous-talienne +- médiotarsienne • Dégradation radiologique – Signes de souffrance prélable 80% – Peu ou pas symptomatiques – Résultat fonctionnel stable – « pas de dégradation fonctionnelle tardive après arthrodèse talo-crurale ….expression clinique rare et peu sévère malgré un recul minimal de 19 ans et sans arthrodèse complémentaire entre 4 et 23 ans de recul ». Trichart RCO 2006 Au total • Intervention fiable • Résultats cliniques stables dans le temps malgré la dégradation radiologique • Peu de complications • Peu coûteux • Correction de cals vicieux associés Et la marche ?? • Altérations définitives de la cinématique du pied à la marche . • Souffrance des articulations du médiopied • Compensation possible avec chaussage (talons) Cependant • Réglage difficile • Pseudarthrose • Complications • Inconvénients : Réglage • Plan frontal : léger valgus • Plan sagittal : discussions – Position neutre – Léger talus ++ – Léger équin (talon) : mais marche pied nu difficile • Plan axial : uploads/Geographie/ galois-arthrodese-cheville-pdf.pdf