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FICHE DE DEMANDE D’UNE BOURSE D’ETUDES ‘‘ETUDIANT’’ Attention : A retourner à l

FICHE DE DEMANDE D’UNE BOURSE D’ETUDES ‘‘ETUDIANT’’ Attention : A retourner à l’A.N.B.G. par voie hiérarchique, au plus tard le 30 Avril de l’année en cours ANNÉE 20__ - 20__ Photo à coller ici NUMERO: DIRECTION GÉNÉRALE DIRECTION DE L’ORIENTATION ET DE LA SCOLARITE ____________ B.P: 3.877 LIBREVILLE - GABON Site web :www.anbg.ga Pays d’études : _____________________________________________________________________________________________________ Nom: ___________________________________________________________________________________________________________________ Prénoms : _______________________________________________________________________________________________________________ Date de naissance : _________________________________________________________________________________________________ Lieu de naissance : ___________________________________________________________________________________________________ Nationalité :_________________________________________________________________________________________________________ Adresse actuelle : ____________________________________________________________________________________________________ Téléphone : __________________________ E-mail : ______________________________________________________________________ Date d’obtention du baccalauréat : ________________________ Moyenne au Baccalauréat :_____________________________________ Centre d’examen : _____________________________________ Série du Baccalauréat :__________________________________________ Établissement fréquenté en Terminale : _________________________________________________________________________________ Autres diplômes : ___________________________________________________________________________________________________ Le candidat présente-t-il un handicap? OUI NON Si oui, lequel? _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ * Sont concernés par cette fiche, conformément à la Note Circulaire N°00003/PR/ANBG/DG/DOS du 06 février 2015 : Ancien bachelier, non boursier, inscrit dans l’enseignement supérieur ou non scolarisé ; Etudiant ayant obtenu son diplôme en 2014/2015 et désireux de poursuivre ses études dès la rentrée académique 2015/2016 pour l’obtention d’un nouveau diplôme du cycle supérieur. Etudiant scolarisé boursier Etudiant scolarisé non-boursier Bachelier RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS DE L’ÉTUDIANT Père ou Tuteur Mère ou Tutrice Nom et Prénoms : Nom et Prénoms : Tel : Tel : Année Pays et Ville d’études Etablissement Discipline Diplôme (s) Année d’études Résultats Boursier (oui/non) 20 /20 20 /20 20 /20 20 /20 20 /20 20 /20 SCOLARITÉ DEPUIS LE DEBUT DES ÉTUDES SUPÉRIEURES JUSQU’À L’ANNÉE EN COURS PLAN D’ETUDES POUR LA PROCHAINE ANNEE ACADEMIQUE 20__ - 20__ PASSAGE EN ANNEE SUPÉRIEURE TRANSFERT (CHANGEMENT DE PAYS) LA POURSUITE DE VOS ÉTUDES ENTRAINE UN CHANGEMENT DE CYCLE OU/ET D’ÉTABLISSEMENT Fait à _______________________________________, le__________________________________ 20 SIGNATURE DE L’ETUDIANT Visa du Conseiller Culturel ou du Responsable de l’Organisme de Gestion des étudiants boursiers avant transmission à l’A.N.B.G. au plus tard le 30 avril de l’année en cours DATE ET SIGNATURE CACHET DE L’AMBASSADE OU DE L’ORGANISME DE GESTION * INSTRUCTIONS GENERALES (Uniquement pour les étudiants scolarisés à l’étranger) Pièces obligatoires à fournir au plus tard le 30 avril de l’année en cours 1 Fiche de demande de bourse d’études " ETUDIANT ", à télécharger à partir du site web www.anbg.ga ; 1 Demi carte photo couleur, à coller sur la fiche de demande de bourse d’études ; 1 Photocopie légalisée de l’extrait d’acte de naissance ; 1 Photocopie légalisée par le rectorat d’université de l’attestation de réussite au baccalauréat ; 1 Photocopie certifiée conforme par l’établissement d’études de l’attestation de réussite des années antérieures à la demande de bourse. 1 Certificat de nationalité gabonaise dument légalisé pour tout étudiant dont les deux parents sont de nationalités étrangère. Pièces à compléter (après l’obtention des résultats des sessions d’examen) auprès de l’A.N.B.G. et, pour les étudiants inscrits à l’étranger, auprès de l’Ambassade ou de l’Organisme de Gestion des étudiants boursiers avant transmission à l’A.N.B.G. Le relevé de notes de l’année en cours ; 1 Photocopie certifiée conforme par l’établissement d’études de l’attestation de réussite de l’année en cours ; Coût de la scolarité (facture pro forma) Cadre à faire remplir OBLIGATOIREMENT par votre établissement actuel RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ANNÉE SCOLAIRE 20___ - 20___ ÉTABLISSEMENT Nom : ____________________________________________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________________________________ Téléphone : _______________________ E-mail : ________________________________________________________ Pays : ___________________________ Ville : ___________________________________________________________ Type d’établissement : Université Ecole Si autre, Préciser ___________________________ Statut de l’établissement : Public Privé En partenariat Public-Privé SCOLARITÉ Discipline : ____________________________________________________________________________________________ Diplôme : DUT BTS Bachelor Licence Professionnelle Mixte Licence Fondamentale Licence Professionnelle Master Mixte MBA Master Fondamental I II Doctorat Master Professionnel I II Ingénieur Si diplôme spécifique école ou autre, préciser : _________________________________________________________________ Votre diplôme s’obtient en combien d’années ? 1 2 3 4 5 6 7 8 si plus, préciser : ________________________________ En quelle année l’étudiant est-il inscrit ? 1 2 3 4 5 6 7 8 si plus, préciser : _________________________________ COÛT ANNUEL DE LA SCOLARITÉ (préciser la devise) : ____________________________________________________________ OBSERVATION EVENTUELLE SUR L’ÉTUDIANT DATE ET SIGNATURE CACHET DE L’ÉTABLISSEMENT * Campus France (France) * C.D.C. (Allemagne) * C.E.G.E.P. (Canada) uploads/Geographie/ etudiants-2015.pdf