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Collez ici votre photo d ? identité Si vous avez été inscrit dans l ? enseignement supérieur français merci d ? indiquer ci-dessous le N INE INES Identi ?ant National Étudiant ou BEA BaseÉlèves Académique Avez-vous déjà été inscrit à l ? UPVM ? oui ? non Si oui précisez votre n d ? étudiant ci-dessous Vous avez candidaté sur ? Campus France ? ou ? DAP ? ou ? eCandidat ? Nom patronymique Nom de naissance en majuscule Nom d ? usage ou nom marital si di ?érent du nom patronymique Utilisation du nom d ? usage ? Oui ? Non Prénom Prénom Prénom Date de naissance JJ MM AAAA Pays de naissance Si vous êtes né en France numéro du département Ville de naissance Nationalité Sexe ? M ? F ? Seul sans enfant ? En couple sans enfant ? Seul avec enfant s ? En couple avec enfant s Nombre d ? enfant s ? troubles intellectuels et cognitifs ? troubles du langage et parole ? troubles viscéraux ? troubles visuels ? troubles auditifs ? autres troubles ? troubles psychiques ? troubles moteurs ? troubles associés Si vous souhaitez béné ?cier d ? un aménagement d ? études et ou d ? examens veuillez contacter le Service d ? Accueil des Étudiants en Situation de Handicap SAE-SH etud handi univ-montp fr ? Certi ?cat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté fourni entre et ans en règle Les étudiants de plus de ans n ? ont pas à fournir cette pièce ? Certi ?cat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté non fourni en attente ? Exempté ? Recensé - de ans ? Service accompli Année de ère inscription dans l ? enseignement supérieur français ex DAEU université BTS CPGE IUT etc Année de ère inscription dans une université française Université Année de ère inscription à l ? Université Paul-Valéry Montpellier ? Diplôme d ? études secondaires étranger Année d ? obtention Pays ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? BAC français Année d ? obtention Série Mention ? Passable ? AB ? B ? TB Lycée fréquenté en TALE ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? N du département ou pays de l ? établissement Sinon précisez le titre admis en équivalence ? DAEU ? A DAEA ? B DAEB Année d ? obtention Université d ? obtention ? ? ? ? ? ? ? Capacité en droit ou ? Diplôme titre français admis en dispense Année d ? obtention N département ? Validation d ? études acquis professionnels C Adresse ?xe Adresse des parents ?? Si vous changez d ? adresse postale de numéro de téléphone ou de mail pendant l ? année universitaire prévenez la Mobilité Individuelle ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?