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Date de réception par l’employeur N o u s s o m m e s l à p o u r v o u s a i d

Date de réception par l’employeur N o u s s o m m e s l à p o u r v o u s a i d e r Demande de retraite d’un fonctionnaire de l’Etat, d’un magistrat ou d’un militaire, au titre de l’invalidité Articles D.1, D.20 et D.21 du code des pensions civiles et militaires de retraite Ce formulaire et les documents demandés doivent être adressés à votre service des ressources humaines EPI 10 En cours ► Ce formulaire s’adresse aux : ► fonctionnaires ou magistrats : • qui étant dans l’incapacité permanente d’exercer leurs fonctions ou toute autre fonction de reclassement professionnel, en raison d’une invalidité imputable ou non au service, médicalement constatée, et résultant de blessures ou maladies contractées ou aggravées durant une période d’accomplissement de services valables pour la retraite, peuvent bénéficier d’une pension d’invalidité au titre de l’article L. 24-I-2° du code des pensions civiles et militaires de retraite ; • ou qui comptant au moins 15 ans de services à l’État et étant atteints alors qu’ils n’acquièrent plus de droits à pension civile de retraite (en disponibilité ou après démission, par exemple), d’une infirmité ou d’une maladie incurable les plaçant dans l’impossibilité d’exercer une quelconque profession, peuvent bénéficier d’une pension anticipée au titre de l’article L. 24-I-4° du code précité. ► militaires qui étant atteints d’infirmités imputables ou non au service et reconnues médicalement comme les rendant définitivement incapables d’accomplir leur service, ont droit à pension d’invalidité au titre de l’article L. 24-II 1° et 2° du code des pensions civiles et militaires de retraite. ► fonctionnaires, magistrats ou militaires qui comptant au moins 15 ans de services et dont le conjoint est atteint d’une infirmité ou d’une maladie incurable le plaçant dans l’impossibilité d’exercer une quelconque profession, peuvent prétendre à pension anticipée au titre de l’article L. 24-I-4° (fonctionnaires ou magistrats) et II-3° (militaires) du code des pensions civiles et militaires de retraite. ► Ne sont pas concernés par ce formulaire : • les fonctionnaires ou magistrats handicapés atteints d’une incapacité permanente d’au moins 50 % et bénéficiaires du dispositif de retraite anticipée et majorée, prévu en leur faveur ; • les fonctionnaires, magistrats ou militaires parents d’un enfant vivant, âgé de plus d’un an et atteint d’une invalidité égale ou supérieure à 80 % ; Dans ces deux cas, vous devez utiliser le formulaire « demande de pension de retraite d’un fonctionnaire de l’Etat ou d’un militaire et demande de retraite additionnelle » (Cerfa n° 12230) ou demande de retraite d’un fonctionnaire de l’Etat ou d’un magistrat et demande de retraite additionnelle (Cerfa n° 14903), selon votre administration employeur. N°15684*01 ► Quelques informations sur votre demande de retraite au titre de l’invalidité Ce formulaire vous permet, dès lors que vous êtes dans l’une des situations précitées, de demander : 1. à ce qu’il soit mis fin prématurément à votre activité professionnelle ; 2. à bénéficier à titre anticipé de votre pension de retraite de l’État ; 3. à bénéficier de votre retraite additionnelle. Votre demande sera d’abord examinée par votre employeur. Pour juger de l’incapacité définitive à la poursuite des fonctions (la vôtre ou celle de votre conjoint si votre départ anti- cipé est lié à l’état de santé de ce dernier), vous-même ou votre conjoint serez expertisé par un ou plusieurs médecins agréés par l’administration. Les membres de la commission de réforme ou du comité médical seront également appelés à statuer. Après examen, s’il estime les conditions d’ouverture du droit remplies, votre employeur soumettra votre demande au Service des retraites de l’État, pour décision. Ensuite et après accord de ce service, il vous notifiera la décision vous mettant prématurément à la retraite pour motif d’invalidité. Votre pension de retraite pourra alors être concédée et vous recevrez par voie postale votre titre de pension. Vous devrez en accuser réception sur un imprimé prévu à cet effet, dont le renvoi au centre de gestion des retraites qui vous sera indiqué, déclenchera la mise en paiement. ► Quelques conseils pour vous aider à remplir votre demande de retraite pour d’invalidité N’hésitez pas à vous rapprocher de votre service de ressources humaines pour remplir ce formulaire. Tableau B : si vous avez prévu de déménager au moment de votre départ en retraite, indiquer votre nouvelle adresse et la date de votre déménagement pour que l’administration sache où vous faire parvenir votre titre de pension. Tableau E : Cocher la case 1 si vous pouvez prétendre à pension d’invalidité au titre de l’article L. 24-I 2° (fonctionnaires et magistrats) ou de l’article L. 24-II 1° ou 2° (militaires) du code des pensions civiles et militaires de retraite et, de plus, si l’accident ou la maladie à l’origine de votre l’invalidité, résulte de l’exercice de vos fonctions ou, le cas échéant, d’un acte de dévouement accompli par vous dans un intérêt public ou pour sauver la vie d’une ou plusieurs personnes. Dans ce cas, à la pension rémunérant les services s’ajoutera pour le fonctionnaire ou le magistrat, une rente viagère d’invalidité et pour le militaire une pension militaire d’invalidité. Cocher la case 2 si vous pouvez prétendre à pension d’invalidité au titre de l’article L. 24-I 2° (fonctionnaires et magis- trats) ou de l’article L. 24-II 1° ou 2° (militaires) du code des pensions civiles et militaires de retraite et, de plus, si votre invalidité résulte d’un accident ou d’une maladie sans lien avec l’exercice de vos fonctions. Votre pension rémunérera alors les services que vous avez accomplis. Cocher la case 3 si étant fonctionnaire ou magistrat, vous pouvez prétendre à pension anticipée de l’article L. 24-I 4°, attribuée pour cause d’impossibilité d’exercer une quelconque profession du fait d’une infirmité ou maladie incurable survenue au cours d’une période non valable pour la retraite. Cocher la case 4 si étant fonctionnaire ou magistrat ou militaire, vous pouvez prétendre à pension anticipée de l’article L. 24-I 4° au motif que votre conjoint est reconnu comme étant dans l’impossibilité d’exercer une quelconque profession du fait d’une infirmité ou maladie incurable. Si vous avez coché les cases 3 ou 4 votre pension rémunérera les services que vous avez accomplis. Tableau G : vous ne devez déclarer ici que le mariage. Le pacte civil de solidarité (PACS) et le concubinage ne sont pas concernés. Si le nombre de lignes de ce tableau est insuffisant pour décrire votre situation, merci de porter les compléments d’information sur un papier libre joint à ce formulaire. Tableau H : sont pris en considération les enfants : – dont la filiation est légalement établie ou adoptifs du pensionné ou de son conjoint ; – ayant fait l’objet d’une délégation de l’autorité parentale en faveur du pensionné ou de son conjoint ; – placés sous tutelle du pensionné ou de son conjoint si celle-ci s’est accompagnée de la garde effective et permanente ; – recueillis par le pensionné ou son conjoint s’il justifie en avoir assumé la charge effective et permanente. Si le nombre de lignes de ce tableau est insuffisant pour décrire votre situation, merci de porter les compléments d’infor- mation sur un papier libre joint à ce formulaire. Demande de retraite d’un fonctionnaire de l’Etat, d’un magistrat ou d’un militaire, au titre de l’invalidité En cours Page 2/8 N°15684*01 Demande de retraite d’un fonctionnaire de l’Etat, d’un magistrat ou d’un militaire, au titre de l’invalidité En cours Page 3/8 ■ La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux renseignements donnés dans le présent formulaire. ■ La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article L. 92 du Code des pensions civiles et militaires de retraite). Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les informations vous concernant auprès du Service des Retraites de l’Etat du Ministère des finances et des comptes publics Pour en savoir plus sur vos droits à retraite et sur votre pension, une brochure est disponible sur le site du régime des retraites de l'Etat : retraitesdeletat.gouv.fr Informations pratiques ► Si vous désirez des informations complémentaires sur votre mise à la retraite au titre de l’invalidité : • adressez-vous au service des ressources humaines de votre employeur ; • vous pouvez également obtenir une information de caractère général au 02 40 08 87 65 ou sur le site retraitesdeletat.gouv.fr ► Si vous désirez un complément d’information sur la retraite additionnelle, consultez le site rafp.fr ► Adressez ce formulaire et les documents demandés par voie hiérarchique à votre administration gestionnaire N°15684*01 Important : merci d’écrire très lisiblement ► Qui êtes-vous ? NOM DE FAMILLE (en majuscules) : PRÉNOMS (dans l’ordre de l’état civil, soulignez le prénom usuel) : NOM D’USAGE (en majuscules) : DATE et LIEU DE NAISSANCE : NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ► Vos coordonnées ADRESSE COMPLète actuelle : Téléphone DOMICILE : Téléphone portable : ADRESSE COMPLèTE DE RETRAITE si vous avez prévu de déménager : date de déménagement : Dans le cadre de votre demande de pension de uploads/Finance/cerfa-15684-01-retraite 1 .pdf