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ID/PC N° 01 DEMANDE D’ETABLISSEMENT PRISE EN CHARGE Imageries Médicales, Analys

ID/PC N° 01 DEMANDE D’ETABLISSEMENT PRISE EN CHARGE Imageries Médicales, Analyses Médicales  Je soussigné (e), Nom :……………………………………………………............. Prénoms :……………………………………………………….. Nom de jeune fille :…………………………………………….. Date et lieu de naissance :……………………………………. Adresse personnelle :…………………………………………. Wilaya : …………………………………………………………. N° de téléphone :………………………………………………. Matricule de paie :………………………………….…………. Matricule de pension CNR :…………………………………… Organisme employeur (Filiale) : ……………………………....  Cas d’un ayant-droit (au sens CNAS, à la charge de l’ouvrant droit.): Qualité : Conjoint Enfant Autres Nom et Prénom :……………………………………………….. Date de naissance : …………/…..……/……….....................  Choix de l’établissement Conventionné Etablissement (Raison sociale, adresse, tél) Choix Fait à……………….le ………… /………/……... Le demandeur Cadre réservé à l’agent habilité à l’établissement de la prise en charge : Structure :…………………………………………. Griffe, Signature et Cachet Cadre réservé au médecin contrôle: Avis :………………………………………………. Griffe, Signature et Cachet NB : 1/Pour les retraités, il est nécessaire de joindre à ce formulaire, le dossier suivant, valable une année : - Attestation de revenue CNR ; - Attestation de mise à la retraite. - Fiche familiale ; - Tout justificatif attestant le sens CNAS de l’ayant droit. 2/Exceptionnellement, les enfants de la gent féminine ouvrent droit aux prises en charges. Cadre réservé aux Ressources Humaines (Signature, Griffe et Cachet) Cadre réservé pour la certification des Renseignements de l’agent en activité uploads/S4/ idpc-01-pdf.pdf