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Numéro de l'assuré : 2 90 09 84 035 032 44 Nom de l'assuré : BURCKBUCHLER MELOD

Numéro de l'assuré : 2 90 09 84 035 032 44 Nom de l'assuré : BURCKBUCHLER MELODY d'une pénalité financière au titre des articles L.162-1-14 du Code de la Sécurité Sociale. Valable du 08/01/2021 au 07/01/2022 la Complémentaire santé solidaire Attestation de droits à l'assurance maladie et à Conformement à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des informations vous concernant auprès du La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 441-1, et directeur de votre Caisse. suivants du Code Pénal). En outre, la falsification ou l'établissement de faux documents, ainsi que l'utilisation de tels documents sont passibles N° BURCKBUCHLER MELODY 13421 MARSEILLE CEDEX 20 CSS sans participation financière du 01/10/2020 au 30/09/2021 Bénéficiaire(s) a déclaré un médecin traitant 01 131 0351 organisme de rattachement sécurité sociale nom de famille suivi d'un éventuel nom d'usage (pour information) CPAM 13 1 organisme complémentaire CPAM DES BOUCHES DU RHONE 13000 MARSEILLE BOUCHES-DU-RHÔNE sous réserve de changement dans la situation de l'assuré n° de sécurité sociale 2 90 09 84 035 032 44 code gestion 10 08/09/1990 1 né(e) le/rang (à utiliser pour tous les bénéficiaires ci-dessous) n° de sécurité sociale de 2 90 09 84 035 032 44 l'assuré Toute attestation de droits antérieure est à détruire. n° ordre OC 1 la Complémentaire date début de 01/10/2020 modulation du ticket modérateur Page 2/2 la Complémentaire 30/09/2021 date fin de uploads/S4/ attestation-droit-s 9 .pdf