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Cerfa 11359 03 AFFILIATION EN QUALITE DE MILITAIRE RETRAITE DEMANDE D ? AFFILIATION N DEPARTEMENT IDENTIFICATION ET PRESTATIONS SERVICE IDENTIFICATION Suivi par Bureau ? RECOMMANDATIONS IMPORTANTES Répondez avec précision à chaque question notamment en F

AFFILIATION EN QUALITE DE MILITAIRE RETRAITE DEMANDE D ? AFFILIATION N DEPARTEMENT IDENTIFICATION ET PRESTATIONS SERVICE IDENTIFICATION Suivi par Bureau ? RECOMMANDATIONS IMPORTANTES Répondez avec précision à chaque question notamment en F F cochant le carré utile Conservez toute demande de remboursement de frais de soins jusqu ? à réception de votre attestation de droits Lisez attentivement la notice jointe à cette demande Elle indique les conditions à remplir et les formalités à accomplir pour béné ?cier de l ? a ?liation à la CNMSS - les pièces à joindre impérativement à l ? appui de cette demande IDENTIFICATION Nom patronymique nom de naissance Nom du conjoint pour les femmes mariées Autre nom d ? usage le cas échéant Prénoms dans l ? ordre de l ? état civil Date de naissance Commune de naissance Pour Paris Lyon Marseille indiquer l ? arrondissement Département de naissance Territoire ou pays de naissance Numéro de sécurité sociale Adresse actuelle Code postal Commune Date d ? admission à la retraite dans la ème section pour les o ?ciers généraux ou de mise en réforme dé ?nitive Armée d ? appartenance Terre Air Mer Gendarmerie Période d ? a ?liation antérieure à la CNMSS à indiquer si possible du au CADRE RESERVE A LA CNMSS Position au ?chier Date de ?n de droits Renseignements divers Date d ? envoi Suite à ? Articles L - du code de la sécurité sociale CNMSSP- - avenue Jacques Cartier TOULON CEDEX www cnmss fr CACTIVITE PROFESSIONNELLE Exercez-vous actuellement une activité professionnelle NON OUI Depuis quelle date S ? agit-il d ? une activité professionnelle salariée non salariée profession commerciale artisanale libérale ou d ? exploitant agricole Précisez la profession exercée Dénomination et adresse de la caisse de sécurité sociale à laquelle vous êtes a ?lié e Code postal Commune Avez-vous exercé une activité professionnelle après votre radiation des contrôles de l ? armée NON OUI Activité salariée du au du au Activité professionnelle non salariée profession commerciale artisanale libérale ou d ? exploitant agricole du au du au Précisez la dernière profession exercée La cessation est-elle consécutive à une maladie ou à un accident NON OUI Avez-vous perçu des indemnités journalières prestations en espèces NON OUI Joindre une photocopie de l ? attestation de la caisse qui vous a versé ces prestations en indiquant de date à date la période indemnisée La cessation est-elle consécutive à une perte d ? emploi NON OUI Avez-vous été indemnisé e à ce titre par l ? ASSEDIC ou avez-vous déposé une demande d ? indemnisation NON OUI du au Précisez la date de début et de ?n d ? indemnisation Joindre une photocopie de la dernière décision de l ? ASSEDIC Dénomination et adresse de la dernière caisse de sécurité sociale à laquelle vous étiez a ?lié e Précisez jusqu ? à quelle date vous avez béné ?cié du remboursement de vos frais de soins auprès de cette caisse Code postal Commune Joindre une photocopie de votre dernière attestation de