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DOSSIER N°1 : Métrorragies du 1 er trimestre de grossesse Madame M., 26 ans, co

DOSSIER N°1 : Métrorragies du 1 er trimestre de grossesse Madame M., 26 ans, consulte pour métrorragies apparues ce matin. Elle présente un retard de règles de trois semaines. La possibilité d'une grossesse est envisagée. 1. Que recherchez-vous à l'interrogatoire? 2. Décrivez votre examen clinique. 4. Analysez l'échographie fournie. Dossiers de gynécologie obstétrique '~ iE 1 3. Votre examen est normal, en dehors de la mise en évidence de métrorragies de sang noir, peu abondantes, venant de l'endocol, et de l'utérus qui est légèrement augmenté de volume. Quel(s) examen(s) complémen- taire(s) demandez-vous? Dans quel ordre? 5. L'échographie fournit également un élément essentiel dans ce contexte, qui n'apparaît pas sur cette image. Lequel? 6. En fonction de l'élément cité à la question 5, quelle sera votre conduite à tenir dans chacun des cas pos- sibles? (sans la surveillance) Échographie sus-pubienne Dossiers de gynécologie obstétrique DOSSIER N°1 1. Que recherchez-vous à l'interrogatoire? (15) • Abondance du saignement..........................................................................................................................1 • Date des dernières règles...........................................................................................................................1 • Contraception (et existence de rapports sexuels).......................................................................................1 • ATCD gynéco-obstétricaux - IVG ou FCS . ...............................................................................................................................................1 - curetages utérins (synéchies utérines).......................................................................................................1 - facteurs de risques de GEU . ......................................................................................................................1 - gestité, parité (déroulement d'éventuelles grossesses antérieures) ..........................................................1 - fausses couches spontanées .....................................................................................................................1 • Circonstances d'apparition des métrorragies (effort, toilette, rapport sexuel) ............................................1 • Signes sympathiques de grossesse............................................................................................................1 • Douleurs pelviennes, crampes hypogastriques (contractions utérines)......................................................1 • Recherche de pathologies extragravidiques -ATCD de métrorragies inexpliquées...........................................................................................................1 - facteurs de risques de cancer du col utérin ............................................................................................NC - caractère spontané ou provoqué des métrorragies ................................................................................NC - facteurs de risque de salpingite, d'endométrite..........................................................................................1 - leucorrhées .................................................................................................................................................1 • Groupe sanguin et rhésus ..........................................................................................................................1 2 Décrivez votre examen clinique (15) • Tension artérielle (oubli = 0)........................................................................................................................2 • Pouls (oubli = 0) .........................................................................................................................................2 • Température ................................................................................................................................................1 • Seins (gonflement, galactorrhée) ................................................................................................................1 • Contracture abdominale, défense ...............................................................................................................1 • Spéculum - origine du saignement (oubli = 0)...............................................................................................................1 - débris ovulaires i ntravaginaux....................................................................................................................1 - leucorrhées..............................................................................................................................................NC - si DIU : présence des fils en bonne place ..............................................................................................NC • TV - volume de l'utérus (et orientation) ..............................................................................................................1 - douleur à la mobilisation utérine.................................................................................................................1 - douleur (et empâtement) des culs de sac vaginaux ..................................................................................1 - masse annexielle .......................................................................................................................................1 - état du col utérin (ouvert, induré...)............................................................................................................1 • TR : Douleur au cul de sac de Douglas (épanchement).............................................................................1 3. Votre examen est normal, en dehors de la mise en évidence de métrorragies de sang noir, heu abondantes, venant de l'endocol, et de Putémm qui est légèrement augmenté de voltane. Que(s) examen(s) complémentaires) demandez-vous? Dans quel ordre? (20) • 1. Béta HCG plasmatiques quantitatives ....................................................................................................4 • 2. Échographie pelvienne (si (3 HCG +), endovaginale si besoin ...............................................................4 • 3. Groupe Rhésus RAI ................................................................................................................................4 • 4. NFS plaquettes et TP TCK......................................................................................................................3 4. Analysez l'échographie fournie (20) Dossiers de gynécologie obstétrique • Image arrondie ............................................................................................................................................2 - nique ...........................................................................................................................................................2 - anéchogène . ...............................................................................................................................................2 - excentrée ....................................................................................................................................................2 - i ntrautérine..................................................................................................................................................2 • Entourée d'une couronne trophoblastique hyperéchogène . . ......................................................................2 • Avec écho embryonnaire ............................................................................................................................2 r • Pas d'image de décollement trophoblastique ...................................................................................„...._..2 • Conclusion : grossesse intrautérine en rapport avec le terme (longueur cranio caudale = 10 mm) ..........4 5. L'échographie fournit également un élément essentiel dans ce contexte, qui n'apparaît pas sur cette image. Lequel? (10) • Activité cardiaque (AC)................................................................................................................................5 • Qui traduit la vitalité embryonnaire..............................................................................................................5 6. En fonction de l'élément cité à la question 5, quelle sera votre conduite à tenir dans chacun des cas possibles? (sans la surveillance) (20) • SiAC+........................................................................................................................................................2 - repos...........................................................................................................................................................2 - déclaration de grossesse (et bilan obligatoire) à 10-12 SA si la grossesse évolue ................................... 2 - arrêt des traitements contre indiqués pendant la grossesse .....................................................................2 • Si AC. . .........................................................................................................................................................2 - hospitalisation pour curetage utérin ...........................................................................................................3 - Traitement par Méthergin®-Méthylergométrine per os ..........................................................................„„3 • Pour toutes : injection IV de Gammaglobulines anti D si Rhésus négatif ...... .Q.. 4 • Pour toutes : surveillance (oubli = p) .......................................................................................................NC SOMMAIRE Dossier N°1 : Métrorragies du ter trimestre de grossesse .......................................................................7 Dossier N°2 : Douleurs de fosse iliaque droite chez une antillaise de 27 ans........................................ 11 Dossier N°3 : Un accouchement.............................................................................................................15 Dossier N°4 : Métrorragies du le, trimestre de grossesse .....................................................................19 Dossier N°5 : Prurit vulvaire....................................................................................................................23 Dossier N°6 : Consultation pour désir de grossesse ..............................................................................27 Dossier N°7 : Un certain type de grossesse ...........................................................................................29 Dossier N°8 : Un autre accouchement....................................................................................................33 Dossier N°9 : Fièvre du post-partum.......................................................................................................37 Dossier N°10 : Désir de grossesse et dyspareunie................................................................................41 Dossier N°11 : Une aménorrhée secondaire..........................................................................................43 Dossier N°12 : Une menace d'accouchement prématuré ......................................................................47 Dossier N°13 : Brûlures mictionnelles, leucorrhées et douleurs pelviennes.. ........................................51 Dossier N°14 : Métrorragies du 3e trimestre de grossesse....................................................................55 Dossier N°15 : Un nodule mammaire .....................................................................................................57 Dossier N°16 : Consultation du 8e mois de grossesse...........................................................................61 Dossier N°17 : Hyperthermie à 34 SA....................................................................................................65 Dossier N°18 : Métrorragies du ter trimestre de grossesse...................................................................69 Dossier N°19 : Une autre consultation du 8e mois de grossesse..........................................................73 Dossier N°20 : Une demande de contraception orale ............................................................................77 Dossier N°21 : La contraception d'une multipare de 31 ans ..................................................................81 Dossier N°22 : Une grossesse non désirée............................................................................................85 Dossier N°23 : Aménorrhée secondaire et désir de grossesse à 21 ans ..............................................89 Dossier N°24 : Fièvre à 39` C à 37 SA ..................................................................................................93 Dossier N°25 : Métrorragies à 9 SA .......................................................................................................97 Dossier N'26 : Un prolapsus utérin ......................................................................................................101 Dossier N°27 : Métrorragies et fibromes utérins...................................................................................103 Dossier N°28 : Cancer du col utérin .....................................................................................................107 Dossier N°29 : Métrorragies post-ménopausiques................................................................................111 Dossier N°30 : Une pesanteur pelvienne..............................................................................................113 Dossier N°31 : Un autre cancer cervical...............................................................................................117 Dossier N°32 : Ascite et altération de l'état général .............................................................................121 Dossier N°33 : Une tumeur mammaire gauche....................................................................................125 Dossier N°34 : Examen clinique normal, mais que penser de la mammographie? ............................. 127 Dossier N°35 : Métrorragies post-ménopausiques chez une religieuse ............................................... 131 Dossier N°36 : Algies pelviennes aiguës..............................................................................................133 Dossier N°37 : Une hémorragie de la délivrance .................................................................................135 Dossier N°38 : Un cancer du sein ........................................................................................................139 Dossier N°39 : Fièvres et colpodynies à 34 SA....................................................................................143 Dossier N°40 : Séroconversion toxoplasmique à 20 SA ......................................................................145 Dossier N°41 : Cycles irréguliers à 49 ans...........................................................................................149 Dossier N°42 : Une hémorragie génitale abondante ............................................................................153 Dossiers des annales 1991-1996................................................................................................... 15 9 96-Sud-DOSSIER N° 7 Dossiers de gynécologie obstétrique Une femme de 55 ans, sans antécédent pathologique particulier, présente un cancer du quadrant inféro- interne du sein gauche, confirmé histologiquement, classé T2, N1, M0. Le traitement consiste dans un premier temps, en une tumorectomie, un curage axillaire. Sur le plan histopathologique, il s'agit d'un adénocarcinome galactophorique invasif de grade histopronostique III avec des embolies vasculaires. La recherche de récepteurs d'estradiol est positive, celle des récepteurs de progestérone négative. Sur les 18 ganglions prélevés, 3 sont positifs, l'un d'eux avec une rupture capsulaire. Le traitement est complété par une radiothérapie, une chimiothérapie associant épirubicine, cyclophosphamide, fluorouracile et une hormonothérapie par tamoxifène pour une durée de 3 ans. 1. Quels sont les facteurs histopathologiques de mauvais pronostic? 2. Quels doivent être les champs d'irradiation ? 3. Quels sont les effets secondaires possibles du protocole de chimiothérapie? 4. Quels sont les effets bénéfiques possibles de l'hormonothérapie? 5. Comment se fera la surveillance de la patiente? 96-Sud-DOSSIER N° 7 Dossiers de gynécologie obstétrique 1. Quels sont les facteurs histopathologiques de mauvais pronostic? (20) • Caractère invasif de la tumeur.............................................................................................................3 • Présence de ganglions envahis .........................................................................................................4 • Rupture capsulaire ganglionnaire .......................................................................................................3 • Embols vasculaires tumoraux. ............................................................................................................3 • Grade III de Scarff Bloom Richardson (pléiomorphisme des noyaux, index mitotique, degré de différenciation). ...................................................................................................................................4 • Récepteurs progestérone négatifs.....................................................................................................3 2. Quels doivent être les champs d'irradiation? (20) • Champ mammaire gauche (ensemble du sein) ....................................................................................4 - et complément d'irradiation sur le lit tumoral. .......................................................................................2 • Paroi thoracique. ...............................................................................................................................2 • Aires ganglionnaires de drainage à gauche - axillaire, ............................................................................................................................................4 - mammaire interne, ............................................................................................................................4 - sus-claviculaire.................................................................................................................................4 3. Quels sont les effets secondaires possibles du protocole de chimiothérapie? (20) • Communs - nausées, vomissements; ..................................................................................................................2 - diarrhée, stomatites (mucite) ; ............................................................................................................2 - alopécie régressive; .........................................................................................................................1 - insuffisance médullaire (anémie, leucopénie, thrombopénie) ; .............................................................4 - hyperuricémie (syndrome de lyse tumorale) ; ......................................................................................1 - immunodépression régressive; .........................................................................................................1 -toxicité gonadique (pas ici)..............................................................................................................NC • Épirubicine - insuffisance cardiaque (myocardiopathie aiguë et chronique selon la dose cumulée) ; ...........................3 - toxicité veineuse, toxicité cutanée si extravasation ; ..........................................................................NC - majore les effets cardiotoxiques du cyclophosphamide;...................................................................NC - colore les urines en rouge. .............................................................................................................NC • Endoxan® - cystite hématurique ; .........................................................................................................................3 - cardiotoxicité (cardiomyopathie aiguë) ; ..........................................................................................NC - induction tardive d'hémopathies malignes .......................................................................................NC • 5-FU - hémorragies; ................................................................................................................................. NC - spasme coronaire .............................................................................................................................3 4. Quels sont les effets bénéfiques possibles de l'hormonothérapie? (20) *Allongement de la survie; ................................................................................................................10 • Augmentation du taux de survie. ......................................................................................................10 • Effet théorique: inhibe la croissance tumorale hormonodépendante (cestrogènes) ............................NC Dossiers de gynécologie obstétrique 5. Comment se fera la surveillance de la patiente? (20) • Surveillance mensuelle les 6 premiers mois, puis trimestrielle pendant deux ans, puis semestrielle pendant 3 ans, puis annuelle pendant 5 ans au minimum .......................................................................3 • Clinique - palpation bilatérale mammaire et des aires ganglionnaires; ...................................................................2 - palpation hépatique, osseuse, recherche de douleurs osseuses, examen neurologique, examen pulmonaire; ......................................................................................................................................NC - recherche de métrorragies post ménopausiques, et examen gynécologique régulier avec frottis cervicovaginaux; ..............................................................................................................................NC - tolérance du traitement .....................................................................................................................2 • Biologique - marqueurs tumoraux sériques: uploads/s1/ gyneco.pdf