Je soussigné(e) $I¿OLDWLRQ6pFXULWp6RFLDOH Demande de rattachement 0PH 0
Je soussigné(e) $I¿OLDWLRQ6pFXULWp6RFLDOH Demande de rattachement 0PH 0 1RP 3UpQRP 1RPGHMHXQH¿OOH 1XPpURGH6pFXULWpVRFLDOH 'DWHGHQDLVVDQFH /LHXGHQDLVVDQFH 'pSDUWHPHQWGHQDLVVDQFH 1DWLRQDOLWp $GUHVVH Situation professionnelle : (cocher la case correspondante) Actif du Ministère de l’Intérieur )RQFWLRQ /LHXG¶DIIHFWDWLRQDFWXHOOH 'DWHG¶DIIHFWDWLRQDFWXHOOH 'DWHG¶HQWUpHHQpFROH (*3;$'6pOqYH,5$ 'DWHGHWLWXODULVDWLRQGDQVOD)RQFWLRQSXEOLTXHG¶(WDW Retraité(e) du Ministère de l’Intérieur Joindre obligatoirement la copie du titre de pension. Veuf(ve) de fonctionnaire du Ministère de l’Intérieur : 'DQVFHFDVEpQp¿FLH]YRXVGHSOXVLHXUVSHQVLRQV OUI -RLQGUHREOLJDWRLUHPHQWODFRSLHGXFHUWL¿FDWG¶LQVFULSWLRQjODSHQVLRQFLYLOHHWG¶D\DQWFDXVH UHYHUVLRQV FRSLHGXWLWUHGHchaque pension. NON -RLQGUHREOLJDWRLUHPHQWODFRSLHGXFHUWL¿FDWG¶LQVFULSWLRQjODSHQVLRQFLYLOHHWG¶D\DQWFDXVH Nom de l’organisme d’assurance Maladie ou CPAM précédente : TOURNEZ LA PAGE SVP >>> 0 5 1 0 1 9 9 8 Tom 9 4 1 9 8 1 0 9 4 0 8 1 0 3 8 0 2 94700 Maisons- Alfort 7 Impasse Denis Dulac X CPAM du Val-de-Marne VITRY-SUR-SEINE 0 3 1 2 2 0 1 9 Comissariat de police de Vitry-Sur-Seine 0 1 0 9. 2 0 2 1 Agent de police judiciaire adjoint GOUDJIL Francaise 7RXWH IUDXGH RX IDXVVH GpFODUDWLRQ SHXW rWUH SXQLH G¶XQH DPHQGH RX G¶XQH SHLQH G¶HPSULVRQQHPHQW FRQIRUPpPHQW DX[ DUWLFOHV / GX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOHHWGX&RGHSpQDO Ayants droit rattachés à votre compte de régime obligatoire : MRLQGUHODFRSLHGHYRWUHDWWHVWDWLRQ9LWDOH6HXOVOHVEpQp¿FLDLUHV¿JXUDQWVXUYRWUHDWWHVWDWLRQ9LWDOHHQFRXUVGHYDOLGLWp VRQWjLQGLTXHUGDQVFHWWH]RQH Nom et prénom Date de naissance Sexe Lien de parenté Département ou pays de naissance M F M F M F M F Je déclare vouloir percevoir mes prestations de Sécurité sociale ainsi que celles de mes éventuels ayants droit par l’intermédiaire d’Intériale dont le siège social est 32 rue Blanche - 75009 PARIS, et ainsi par la présente, je donne délégation à Intériale. )DLWjOH Signature de l’assuré(e) SUpFpGpHGHODPHQWLRQ©/XHWDSSURXYpª Liste des pièces à fournir : « déclaration de choix du médecin traitant » GRFXPHQWjIDLUHFRPSOpWHUORUVGHYRWUHSURFKDLQHYLVLWHFKH]YRWUH PpGHFLQWUDLWDQWHWjQRXVHQYR\HUGqVTXHSRVVLEOH VLYRWUHFDUWH9LWDOHHVWSHUGXHRXYROpHMRLQGUHXQHGpFODUDWLRQVXUO¶KRQQHXU FRSLHGH GHV O¶ attestation(s) VitaleHQFRXUVGHYDOLGLWp relevé d’identité bancaireRULJLQDOjYRWUHQRP FRSLHG¶XQMXVWL¿FDWLIG¶pWDWFLYLO FDUWHQDWLRQDOHG¶LGHQWLWpRXSDVVHSRUW VLYRXVDYH]GHVEpQp¿FLDLUHVjFKDUJH FRSLHFRPSOqWHGXOLYUHWGHIDPLOOH DFWHGHQDLVVDQFHVLYRXVrWHVQp H KRUVPpWURSROHHW'20 /HV LQIRUPDWLRQV UHFXHLOOLHV VRQW H[FOXVLYHPHQW XWLOLVpHV SDU OD 0XWXHOOH GDQV OH FDGUH GH OD JHVWLRQ HW O¶H[pFXWLRQ GH VHV REOLJDWLRQV HQ WDQW TX¶RUJDQLVPH JHVWLRQQDLUHGH6pFXULWpVRFLDOH(OOHVSHXYHQWrWUHFRPPXQLTXpHVjVHVVRXVWUDLWDQWVHWSUHVWDWDLUHVWHFKQLTXHV&RQIRUPpPHQWjODORL©LQIRUPDWLTXHHWOLEHUWpV ªGXMDQYLHU WRXWHSHUVRQQHGRQWOHVGRQQpHVSHUVRQQHOOHVVRQWFRQVHUYpHVSDUOD0XWXHOOHGLVSRVHG¶XQGURLWG¶DFFqVGHUHFWLILFDWLRQG¶RSSRVLWLRQHWGH VXSSUHVVLRQVXUOHVLQIRUPDWLRQVODFRQFHUQDQW7RXWHSHUVRQQHSHXWH[HUFHUFHVGURLWVSDUFRXUULHUDFFRPSDJQpG¶XQWLWUHG¶LGHQWLWpDGUHVVpjOD'LUHFWLRQ MXULGLTXHGHOD0XWXHOOH±UXH%ODQFKH ± 3$5,6 Intériale6LqJHVRFLDO UXH%ODQFKH 3DULVZZZLQWHULDOHIU 0XWXHOOHVRXPLVHDX[GLVSRVLWLRQVGXOLYUH,,GX&RGHGHOD0XWXDOLWpQXPpUR6,5(1 VLYRXVrWHVHQDFWLYLWp FRSLHGXGHUQLHUbulletin de salaireDLQVLTXHO¶DUUrWpGHPXWDWLRQRXG¶DIIHFWDWLRQ VLYRXVrWHVUHWUDLWp H FRSLHGX titre de pension FHUWLILFDWG¶LQVFULSWLRQGHODSHQVLRQFLYLOHGHUHWUDLWH VLYRXVrWHVYHXI YH GHIRQFWLRQQDLUHGX0LQLVWqUHGHO ,QWpULHXU FRSLHGHVWLWUHVSHQVLRQVSHUoXVjWLWUHSHUVRQQHOHW HQWDQWTX¶D\DQWFDXVH Lu et approuve 08 10 2 0 2 1 Maisons-Alfort uploads/s1/ fiche-demande-rattachement-secu-interiale.pdf
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Licence et utilisation
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- Publié le Aoû 22, 2022
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