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E EN NQ QU UÊ ÊT TE E D DU U C CO ON NS SE EI IL L N NA AT TI IO ON NA AL L D D

E EN NQ QU UÊ ÊT TE E D DU U C CO ON NS SE EI IL L N NA AT TI IO ON NA AL L D DE E L L' 'O OR RD DR RE E D DE ES S M MÉ ÉD DE EC CI IN NS S S SU UR R L L’ ’É ÉT TA AT T D DE ES S L LI IE EU UX X D DE E L LA A P PE ER RM MA AN NE EN NC CE E D DE ES S S SO OI IN NS S E EN N M MÉ ÉD DE EC CI IN NE E G GÉ ÉN NÉ ÉR RA AL LE E E EN N J JA AN NV VI IE ER R 2 20 01 13 3 I IN NT TR RO OD DU UC CT TI IO ON N Pour la 10ème année consécutive, le Conseil national de l’Ordre des médecins a entrepris une enquête nationale sur la permanence des soins assurée par les médecins généralistes et sur les modalités de son organisation. L’année 2012 aura été marquée par la publication de la quasi-totalité des cahiers des charges régionaux de la permanence des soins en métropole comme en Outre-mer. Désormais, la permanence des soins est organisée sur des territoires plus larges et par définition moins nombreux. Après minuit, elle n’est plus assurée par les médecins généralistes dans plus de la moitié des territoires et les établissements de santé prennent le relais. Il est également prévu de développer le modèle de grands effecteurs mobiles sillonnant le département après minuit. Les consultations médicales sur point fixe sont définies comme le mode normal d’accès à la permanence des soins et le renforcement de la régulation médicale libérale est prévu. Si l’enquête portant sur l’année 2012 démontre une nouvelle fois que les médecins ont assumé, vis-à-vis de la population, leur responsabilité professionnelle sur l’ensemble du territoire national, on doit s’alarmer d’une situation qui s’est globalement dégradée. Les Conseils départementaux nous alertent, à nouveau, sur les effets délétères de la pénurie de médecins volontaires et de médecins tout court, sur le vieillissement des médecins assurant la permanence des soins et le déclin du volontariat. On ne peut, à ce jour, apprécier les effets des mesures prises par les directeurs généraux d’ARS dans le cadre des cahier des charges régionaux qui viennent d’entrer en vigueur même si l’on doit regretter que leurs marges de manœuvre aient été faibles en raison d’enveloppes financières fermées. D’ores et déjà, il est évident que ces mesures auront un effet bénéfique ou stabilisateur partout où elles ont été prises de façon consensuelle avec les médecins qui sont les acteurs de la permanence des soins et leurs représentants. Lorsque ce n’est pas le cas, la situation ne pourra qu’empirer. - 2 - M MÉ ÉT TH HO OD DO OL LO OG GI IE E Cette enquête a été réalisée par le Conseil national de l'Ordre des médecins pendant le mois de janvier 2013. Le questionnaire, comportant 45 questions fermées et 7 questions ouvertes, a été adressé aux 100 conseils départementaux de métropole et d’Outre-Mer en décembre 2012. Le retour des questionnaires a été prolongé par des contacts téléphoniques systématiques avec les responsables de la permanence des soins au sein de chaque conseil départemental afin de garantir la qualité des réponses, d’affiner et de préciser certains points, et de permettre un traitement fiable et homogène de l’information reçue. Les 22 conseils régionaux ont également été interrogés. L’enquête offre un instantané, au 1er janvier 2013 de situations qui ont constamment évolué pendant l’année 2012 et ont continué à évoluer après le 1er janvier 2013. Agréger au plan national la diversité des réalités départementales, voire infradépartementales est une tâche qui peut s’avérer, dans certains cas, délicate. Il en va ainsi, par exemple, de l’addition des territoires de garde quand on sait que le territoire de la Ville de Paris ne constitue qu’un seul territoire de permanence des soins. Pour autant, l’analyse des données agrégées fait ressortir incontestablement des évolutions et des constantes partagées sur l’ensemble du territoire national. L’enquête est présentée le 8 février 2013 par la Commission nationale de la permanence des soins et des urgences médicales au Conseil national réuni en Session plénière, à l’Assemblée des présidents et secrétaires généraux des conseils départementaux, le 9 février 2013, puis mise en ligne sur le site du Conseil national de l'Ordre des médecins. Elle est adressée à toutes les institutions à caractère national concernées par la question de la permanence des soins dès lors qu’elle apporte à tous des informations sur la réalité locale de l’organisation et du fonctionnement de la permanence des soins et ses évolutions. Elle permet également des comparaisons entre différentes formes d’organisations locales. - 3 - I. La publication des cahiers des charges régionaux : mission (presque) accomplie A la date du 1er janvier 2013, les cahiers des charges régionaux sont entrés en vigueur dans la grande majorité des régions (à l’exception des régions Midi-Pyrénées 1, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Corse et Guadeloupe). Leurs dates d’entrée en vigueur dans les 22 régions métropolitaines et d’Outre-mer concernées s’étalent sur toute l’année, du 2 janvier 2012 (Poitou-Charentes, par exemple) au 1er janvier 2013 (Champagne-Ardenne). Dans une même région, les dates d’entrée en vigueur ont pu différer d’un département à un autre. C’est le cas par exemple en Bourgogne, en Picardie, dans les Pays-de-la-Loire et le Languedoc-Roussillon. Si l’on rapporte cette chronologie à la date à laquelle les agences régionale de santé (ARS) ont été installées (avril 2010), on constate que le processus a été long. Il ne peut y avoir meilleure illustration de la complexité de l’organisation de la permanence des soins et du caractère particulièrement sensible du sujet pour les médecins qui ont vocation à l’assurer. Au demeurant, les cahiers des charges ne sont pas des documents gravés dans le marbre. Ils prévoient tous des mécanismes d’évaluation et d’évolution. Ces évolutions sont déjà intervenues en 2012 dans certaines régions où des avenants ou arrêtés modificatifs ont déjà été publiés (Aquitaine, Lorraine, Picardie). D’autres évolutions sont programmées dans certaines régions courant 2013 (Alsace, …). I – LA PARTICIPATION DU CONSEIL DE L’ORDRE A L’ELABORATION DU CAHIER DES CHARGES Elle a impliqué les conseils régionaux de l’Ordre des médecins dans les commissions de l’organisation des soins comme dans les conférences de territoire. Les conseils départementaux ont également été mis à contribution aussi bien à l’occasion des réunions du CODAMUPS et de son sous-comité médical que dans des rencontres bilatérales avec le directeur général de l’ARS et son délégué territorial. Le CODAMUPS s’est ainsi réuni au moins une fois dans 83 départements et son sous-comité médical dans 58 départements (avec une moyenne de 2 réunions). 1 Il est entré en vigueur le 2 janvier 2013 pour l’effection et entrera en vigueur le 1er octobre 2013 pour la régulation. - 4 - Comme la réglementation le prévoit, les conseils départementaux de l’Ordre des médecins ont été consultés officiellement sur la déclinaison départementale du cahier des charges dans la phase finale de son élaboration. Les avis ont été généralement favorables (77) traduisant l’association effective de l’Ordre à son élaboration et la prise en compte par les ARS des observations et mises en garde des conseils départementaux qui savent mieux que quiconque les précautions à prendre pour faire évoluer les dispositifs existants et les dangers à remettre en cause les modes d’organisations qui satisfont les médecins effecteurs et régulateurs. Ces chiffres ne sauraient dissimuler les réserves qui ont pu être formulées sur des visions trop comptables et éloignées du terrain ni les avis défavorables qu’un nombre non négligeable des conseils départementaux ont formulé (16) dès lors que leur association à l’élaboration du cahier des charges, bien qu’elle soit prévue par la loi (article L. 1435-5 du code de la santé publique), a été de pure forme. Ces avis défavorables tiennent notamment aux modalités d’organisation de la permanence des soins en nuit profonde. En définitive, les ARS n’ont pas toutes associé l’Ordre des médecins de la même manière à leurs travaux et l’on passe d’une région et d’un département à l’autre d’un partenariat effectif à une simple information. Pour leur part et en fonction des orientations prises, tous les conseils départementaux d’une même région n’ont pas nécessairement la même appréciation sur les méthodes de l’ARS et le travail réalisé. II – LE CONTENU DU CAHIER DES CHARGES Ce point est développé plus précisément plus loin dans les différents chapitres de l’enquête. On peut cependant retrouver des constantes dans ces cahiers des charges sur la forme comme dans le fond. Sur la forme, les cahiers des charges comportent souvent de grandes généralités sur la nécessité d’une réorganisation efficiente prenant en compte les contraintes démographiques et la nécessité d’offrir un accès aux soins à tous les usagers de santé mais sont, en revanche, plus précis sur les contraintes comptables et l’enveloppe financière allouée à la permanence des soins dont le montant n’a pas été augmenté, voire dans certains cas, a diminué uploads/s1/ enquete-pds-2013.pdf