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PHOTOGRAPHIE D'IDENTIT É En cas de résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle veuillez indiquer Numéro du titre de séjour Date de délivrance Date d'expiration Activité professionnelle actuelle Je sollicite un visa pour le motif suivant ?? Activité professionnelle ?? Études ?? Stage formation ?? Mariage ?? Raison médicale ?? Établissement familial ?? Établissement privé Visiteur ?? Visa de retour ?? Prise de fonctions officielles ?? Autre DECISION DU POSTE Date ?? ACCORD ?? REFUS Remarques Employeur nom adresse courriel n de téléphone - Pour les étudiants nom et adresse de l'établissement d'enseignement Numéro s de téléphone Adresse électronique Adresse du domicile n rue ville code postal pays Type de document de voyage ?? Passeport ordinaire ?? Passeport diplomatique ?? Passeport de service ?? Passeport officiel ?? Passeport spécial ?? Autre document de voyage à préciser Numéro national d'identité le cas échéant Pour les mineurs Nom prénom adresse si différente de celle du demandeur et nationalité de l'autorité parentale du tuteur légal É tat Civil ?? Célibataire ?? Marié e ?? Séparé e ?? Divorcé e ?? Veuf Veuve ?? Autre veuillez préciser Sexe ?? Masculin ?? Féminin Date d'introduction de la demande Numéro de la demande Agent s traitant la demande Nationalité à la naissance si différente RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DEMANDE DE VISA POUR UN LONG SÉJOUR ce formulaire est gratuit N Numéro du document de voyage Pays de naissance Délivré par Date d'expiration jj mm aaaa Date de délivrance jj mm aaaa Nationalité actuelle Lieu de naissance Date de naissance jour-mois-année Prénom s Nom s de famille antérieur s Nom s Partie réservée à l'administrationEMPLACEMENT DU TALONCACHET DU POSTEUNIVERSITE ABDERRAHMANE MIRA DE BEJAIATARGA OUZEMOUR BEJAIA BEJAIAAlgériefse univ-bejaia dz Elève Etudiant stagiaire X yssouffahs gmail com RESIDENCE UNIVERSITAIRE AMIZOUR BEJAIA BEJAIAAlgérie Côte d'ivoire AR X FRA AA X FRA AA X Côte d'ivoire ZOUAN-HOUNIEN Yssouf SANOGO Ivoirienne FRA AA Quels seront vos moyens d'existence en France Serez-vous titulaire d'une bourse ?? OUI ?? NON Si oui indiquez le nom l'adresse le courriel le téléphone de l'organisme et le montant de la bourse Si vous compter effectuer ce séjour avec des membres de votre famille veuillez indiquer Lien de parenté Nom s prénom s Date de naissance jj mm aaaa Nationalité Durée prévue du séjour sur le territoire de la France ?? Entre et mois ?? Entre mois et un an ?? Supérieure à un an Date d'entrée prévue sur le territoire de la France ou dans l'espace Schengen en cas de transit jour-mois-année Quelle sera votre adresse en France pendant votre séjour Nom adresse courriel et n de téléphone en France de l'employeur de l'établissement d'accueil du membre de famille invitant etc X XNuméraire Tous frais financés pendant le séjour KINZI KIANGATA Erick RUE CLOVIS HUGUES CLERMONT FERRAND CLERMONT FERRANDFranceerickkinzi gmail com ECOLE UNIVERSITAIRE DE PHYSIQUE ET D'INGENIERIESITE DE AUBIERE CAMPUS DES CEZEAUX CLERMONT FERRANDFrancecontact eupi uca fr Serez-vous pris e en charge par une ou plusieurs personne s en France ?? OUI ?? NON Si