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Bulletin gx fiche envoi 2018

Burkina Faso Programme national de lutte contre la tuberculose BULLETIN DE DEMANDE DE TEST XPERT MTB RIF-LiPA-CULTURE Formation sanitaire d ? origine ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date ? ? Nom et prénom du malade ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Age ? ? ? ? ? ? ? ? Sexe M F ? ? ? ? ? Adresse pratique ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Statut VIH positif négatif ? indéterminé ? Non testé ? Test s demandé s Xpert MTB RIF ? LiPA ? Culture ? ? ? Nature de l ? échantillon Crachats LBA Autres Préciser ? ? ? ? Dates du recueil des échantillons A B Dépistage TB MOTIF DE L ? EXAMEN ? ? enfant PV VIH ? Prisonnier ? ? Personne ? gée ans Orpailleurs ? ? Dépistage TB-MR RR échec de traitement rechute de traitement ? ? Contact TB-MR RR contrôle positif au ème mois ? ? Reprise de traitement Nouveau patient TB frottis positif Suivi TB-MR ? Traitement préciser mois du traitement ? ? ? ? ? ? N du registre de microscopie ? ? ? ? ? Date d ? examen ? ? ? ? ? Echantillon A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Echantillon B ? ? ? ? ? ? Nom contact et signature du demandeur ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? CRESULTATS DE LA MICROSCOPIE N du registre de microscopie ? ? ? ? ? Echantillon A ? ? ? ? ? ? ? Date d ? examen ? ? ? ? ? Echantillon B ? ? ? ? ? ? RESULTATS DU TEST XPERT MTB RIF N du registre du laboratoire ? ? ? ? ? Date d ? examen ? ? ? ? ? ? ? ? M tuberculosis Détecté Non détecté ? Résistance à la rifampicine Détectée ? ? Non détectée Indéterminé Résultat dé ?nitif ? ? ? ? ? ? ? Date ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? RESULTATS DE LA CULTURE N registre laboratoire Date de mise en culture Résultats Nég zéro colonie - moins de colonies - colonie s plus de colonies indénomb rable croissance con uente Contami né Résultat dé ?nitif ? complexe M tuberculosis ? ? mycobactérie non tuberculeuse ? culture contaminée Date ? ? ? ? ? ? RESULTATS DES TESTS DE SENSIBILITE AUX MEDICAMENTS DST OU DE LiPA Date Méthode N labo d ? exam DST ou en LiPA RHE Résultats Amk Km Cm FQ Autre Résultat dé ?nitif ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date du résultat ?