Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Bulletin de soins macirvie

Siège Social Rue Amani Belkacem Paradou Hydra Alger Algérie Capital Social DA Tél Fax E-mail courrier macirvie com www macirvie com BULLETIN DE SOINS Document à remplir et faire compléter par les praticiens et ou l ? établissement hospitalier et à adresser à Macirvie pour chaque demande de remboursement Ce formulaire est exclusivement réservé à un seul et unique patient tout formulaire qui englobera plus d ? un malade sera systématiquement rejeté Souscripteur Assuré e Nom Nom et Prénom s Adresse Qui est malade L ? Assuré le Conjoint l ? Enfant Encerclez la bonne réponse Nom et Prénom s Partie à remplir par le médecin Remarques importantes Faire remplir par le praticien la partie qui lui est réservée Faire porter par le praticien le coe ?cient des actes pratiqués Joindre les pièces justi ?catives note et honoraires résultat d ? analyse etc ? CONSULTATIONS ACTES DE SPECIALITE IMAGERIE Date de soins Nature De l ? acte codi ?cation Cachet et signature du praticien Montant des débours En chi ?re Montant des débours En Lettre Date d ? achat PRODUITS PHARMACEUTIQUES Montant total des vignettes Facture CHIFFA Cachet et signature du pharmacien CDate de Prélèvement Codi ?cation Acte B Montant des débours En chi ?re ANALYSES MEDICALES Montant des débours En Lettre Cachet du Laboratoire SOINS DENTAIRES PROTHESES DENTAIRES ORTHODONTIE Date de Soins N de la dent soignée Codi ?cation Acte D Montant des débours En chi ?re Montant des débours En Lettre Cachet et signature du dentiste Montures Date d ? achat Marque modèle de la monture Quantité OPTIQUE Montant des débours En chi ?re Montant des débours En Lettre Verres Lentilles Date d ? achat N du verre lentille Quantité Montant des débours En chi ?re Montant des frais En Lettre Cachet et signature de l ? opticien Cachet et signature de l ? opticien Pathologie HOSPITALISATION Date d ? entrée Date de sortie Montant des débours En chi ?re Montant des débours En Lettre Cachet de l ? établissement IMPORTANT Pour obtenir le règlement des prestations outre les renseignements et documents prévus sur le document l ? Assuré fournira toute pièce justi ?cative jugée nécessaire par l ? assureur A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Le ? ? Signature de l ? assuré e C