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Formulaire redevance 22 04 2014 exa theo

Direction de la sécurité de l ? Aviation civile ?? Direction des Personnels Navigants ?? Pôle Examens FORMULAIRE DE REDEVANCES EXAMENS AERONAUTIQUES THEORIQUES - PILOTES PRIVES Arrêté du décembre modi ?é L ? inscription à un examen théorique est subordonnée au paiement de la redevance correspondante Aucun remboursement ou crédit ne sera accordé à un candidat inscrit à un théorique et qui ne se présenterait pas Par conséquent toute nouvelle inscription sauf forfait examens FCL fait à nouveau l ? objet du paiement de la redevance JE SOUSSIGNE E Veuillez compléter en MAJUSCULES sauf l ? adresse informatique courriel Nom de famille M Nom d ? usage Mme Prénom s Date de naissance Lieu de naissance Nationalité N Bat Rue Adresse Code postal Ville Pays Courriel Téléphone ATTESTE AVOIR SOLLICITE L ? ACTE ADMINISTRATIF SUIVANT SOUMIS A REDEVANCE INSCRIPTION A LA SESSION DU ? ? ? ? ? Cocher les cases appropriées Conditions de réussite et redevances Examens nationaux Chaque inscription ou réinscription est soumise à BB ULM IULM redevance Examens JAR FCL PPL A PPL H - épreuves JAR FCL délai ?xe de réussite mois ?n de mois à compter de la date de la ère présentation Di ?érentiel PPL A - épreuves Di ?érentiel PPL H - épreuves Examens AIRCREW PART FCL PPL A PPL H LAPL A - épreuves PART FCL conditions de réussite tentatives épreuve et présentations aux sessions dans un délai ?xe de mois ?n de mois à compter de la date de la ère présentation Epreuves spéci ?ques PART FCL ex-di ?érentiels Spéci ?que PPL A - épreuve Spéci ?que PPL H - épreuve Chaque inscription ou réinscription est soumise à redevance Spéci ?que LAPL A - épreuve Tarif forfait pour l ? ensemble des épreuves Paiement Par chèque libellé à l'ordre du Régisseur d ? avances et de recettes du service de l ? aviation civile dont vous dépendez DSAC DAC SAC SEAC Délégations ? ou de M l'agent comptable du BACEA pour la DSAC Océan Indien uniquement En espèces pour certains centres d ? examens seulement se renseigner localement Exonération du paiement En application du l ? article R - -VI du code de l ? aviation civile les demandeurs d ? emploi sont exonérés de la redevance sous réserve de joindre au dossier d ? inscription une attestation datant de moins d ? un mois délivrée tamponnée signée par le Pôle Emploi et précisant la catégorie de demandeur d ? emploi Prévoyez un délai su ?sant pour son obtention car son absence entra? nerait pour vous le paiement de la redevance Date et signature du de la candidat e et pour les mineurs es signature des parents ou du de la tuteur trice légal e ? ? ? ? ? ? Cadre réservé à l ? administration reçu le chèque bancaire postal n reçu le paiement en espèces oui non Tampon du service la somme de ? ? la somme de ? ? Réf FormExa ?? Révision mise en ligne le