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U1 fr U Coordination des systèmes de sécurité sociale Périodes à prendre en compte pour l ? octroi de prestations de chômage Règlements CE no et CE no INFORMATIONS À L ? ATTENTION DU TITULAIRE Le présent document est destiné au chômeur qui demande des pre

U Coordination des systèmes de sécurité sociale Périodes à prendre en compte pour l ? octroi de prestations de chômage Règlements CE no et CE no INFORMATIONS À L ? ATTENTION DU TITULAIRE Le présent document est destiné au chômeur qui demande des prestations de chômage dans un État membre après avoir été assuré ou avoir travaillé dans un autre État membre Le cas échéant ce document est délivré par ce dernier État membre Il convient de le présenter aux services de l ? emploi ou à la caisse d ? assurance du pays dans lequel vous demandez les prestations L ? État membre dans lequel la demande est introduite tiendra compte en tant que de besoin des périodes mentionnées dans la présente attestation RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TITULAIRE Numéro d ? identi ?cation personnel Nom Prénoms Nom de famille à la naissance Date de naissance Nationalité Lieu de naissance Adresse actuelle dans l ? État délivrant la présente attestation Rue n Ville ? Femme ? Homme Code postal Code du pays LE TITULAIRE A ACCOMPLI LES PÉRIODES SUIVANTES PÉRIODES D ? ASSURANCE ET PÉRIODES ASSIMILÉES Activité salariée assujettie à l ? assurance Du au Du au Du au Du au Du au Du au Du au Activité non salariée assujettie à l ? assurance Du au Du au Du au Du au Du au Du au Du au Règlements CE no articles et et CE no article paragraphes et Informations communiquées à l ? institution par le titulaire lorsque celle-ci n ? en dispose pas ?Commission européenne CU Coordination des systèmes de sécurité sociale Périodes à prendre en compte pour l ? octroi de prestations de chômage LE TITULAIRE A ACCOMPLI LES PÉRIODES SUIVANTES SUITE PÉRIODES D ? ASSURANCE ET PÉRIODES ASSIMILÉES SUITE Autres périodes d ? assurance Du au Nature Du au Nature Du au Nature Périodes assimilées à des périodes d ? assurance Du au Motif Du au Motif Du au Motif PÉRIODES D ? ACTIVITÉ SALARIÉE ET D ? ACTIVITÉ NON SALARIÉE QUI NE SONT PAS DES PÉRIODES D ? ASSURANCE Activité salariée Du au Du au Du au Activité non salariée Activité Activité Activité Du au Activité Du au Activité Du au Activité Ces périodes ne constituent pas des périodes d ? assurance parce que DÉTAILS DES REVENUS Revenus de l ? activité salariée Du au Du au Du au Revenus de l ? activité non salariée Du au Du au Du au Rémunération Rémunération Rémunération Revenus Revenus Revenus MOTIF DE LA FIN D ? ACTIVITÉ ? licenciement ? Rupture d ? un commun accord ? licenciement pour motif disciplinaire ? autre activité salariée ? autre activité non salariée ? démission ? expiration du contrat ? licenciement pour motif économique CU Coordination des systèmes de sécurité sociale Périodes à prendre en compte pour l ? octroi de prestations de chômage AUTRES PAIEMENTS REÇUS Le titulaire ? a perçu ou doit encore percevoir une rémunération pour la période qui suit la ?n de l ? activité jusqu